83例急性胆囊炎的手术治疗观察

房兴犇

急性胆囊炎是外科常见病，笔者对83例该病患者进行了手术治疗观察，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组83例，男44例，女39例，年龄25～71岁;其中包括急性结石性胆囊炎65例，急性非结石性胆囊炎18例。体检有腹膜刺激征68例，墨菲氏征阳性71例。

1.2 治疗方法 均行手术治疗，其中单纯胆囊切除65例，胆囊切除加胆道探查8例，胆囊大部切除6例，胆囊造口4例。

2 结果

本组患者均治愈出院。术后发生胆漏1例，伤口感染2例，切口脂肪液化2例，切口部分裂开1例。

3 讨论

急性胆囊炎按发病原因可分为急性结石性胆囊炎和急性非结石性胆囊炎。急性非结石性胆囊炎的发病率国内报道占AC的4% ～8%，但近年来发病率有增多趋势，其多起病急骤，常迅速发生胆囊坏疽、积脓甚至穿孔［1］。急性非结石性胆囊炎的临床表现可以类似于结石性胆囊炎，但因没有结石等嵌顿性病理改变，很少表现胆绞痛。由于缺少特异性症状、体征或辅助检查，且常常受并存疾病的干扰，容易误诊。因此，临床上对于具备相应的危险因素且出现不明原因的上腹不适、发热、呕吐的患者应想到本病的可能性。B超可作为诊断急性非结石性胆囊炎的首选检查手段。B超诊断急性非结石性胆囊炎的依据包括:胆囊壁增厚、胆囊增大、腔内淤泥、浆膜下水肿引起晕轮征和胆囊周围积液。对于临床高度怀疑本病而B超不能明确诊断者，需进行CT、肝胆系造影等检查，必要时需剖腹探查，明确诊断。急性胆囊炎手术指征包括:①腹部压痛，腹肌紧张，有明显腹膜炎者;②B超示胆囊胀大，积液张力高，右肋下扪及胆囊肿块;③患者有寒战，高热，中毒症状，白细胞计数20×109/L以上者。以上三条提示胆囊已趋化脓坏疽，须立即手术;④有阻塞性黄疸或化脓性胆管炎者;此条提示患者Mirizzi综合征或胆总管结石梗阻化脓，亦应及早手术;⑤合并重症胰腺炎(SAP)者;⑥保守治疗中病情不缓解或反而加重者应转为手术治疗。急性胆囊炎的手术方法主要有胆囊切除术和胆囊造口术，前者为急性胆囊炎最基本方式。急性胆囊炎往往胆囊水肿积液张力高，周围有网膜粘连，胆囊颈部有结石嵌顿，胆囊三角区水肿明显，手术时可先用手指分离粘连，并穿刺抽液胆囊减压，再以顺逆结合法先解剖胆囊三角，后逆行剥离。颈部有结石嵌顿，胆囊三角区水肿难以解剖时，可以切开胆囊取出结石，以手指引导解剖处理胆囊管完成胆囊切除。在进行胆囊大部切除术时，如果胆囊三角区炎症非常严重或壶腹部有瘢痕形成，不要强行剥离胆囊壶腹和胆囊管，可在颈管交界处缝合关闭胆囊管残端，残存壶腹部黏膜石炭酸烧灼。若胆囊壁坚韧，胆囊床分离困难又易造成该处肝脏撕裂出血，可以紧贴肝脏剪除大部分胆囊至壶腹部然后按前面所述处理，肝脏上面残留的胆囊黏膜组织予以烧灼。虽然胆囊造瘘术后还需二期手术，使患者再次承受手术痛苦及加重经济负担，但此术可在局麻下施行，全身影响小，尽快引流胆囊炎症，使患者度过危险期，在有严重心肺疾患的老年患者及急性期胆囊周围解剖困难的患者仍是一种安全有效的手术方式。对于急性胆囊炎的手术时机，通常主张发病72 h内由于炎症、水肿尚不重，宜尽早手术治疗，以免病情向严重方面发展，发病72 h以后由于局部炎症粘连，水肿，致解剖不清，急诊手术操作困难，易造成周围组织损伤，待渡过急性期后再择期行胆囊切除术。需要强调的是，老年患者的急性胆囊炎手术应遵循尽量简单手术操作、缩短手术时间、减少手术打击、解决危机生命的主要问题的原则。如患者的全身情况和胆囊局部及周围组织的病理改变允许，应尽早行胆囊切除术［2］。本组83例患者均行手术治疗，其中单纯胆囊切除65例，胆囊切除加胆道探查8例，胆囊大部切除6例，胆囊造口4例，治疗后均治愈出院。术后发生胆漏1例，伤口感染2例，切口脂肪液化2例，切口部分裂开1例。

综上所述，掌握急性胆囊炎的临床特点，正确把握手术指征和手术时机，采用合理的手术方式，做好围手术期的处理是手术成功的关键。

［1］朱峰，郑彬.急性非结石性胆囊炎39例诊断与治疗分析.中国误诊学杂志，2010，10(16):3977.

［2］曹予文，李晓勇，周百中，等.老年急性胆囊炎158例外科治疗分析.中国误诊学杂志，2009，9(18):4432-4433.