当归四逆汤加味治疗青春期原发性痛经55例临床报告及心得体会

魏伟

吉林省敦化市中医医院2007年1月至2010年1月共收治55例青少年原发性痛经55例，通过当归四逆汤加味取得较好疗效，现将治疗方法及结果分析报告如下。

1 一般资料

55例患者中，年龄最小16岁，最大27岁，平均19.5岁，发病时间最短8个月，最长9年，平均11.6个月。

2 诊断标准

中医诊断标准:指经期前或经期后出现周期性下腹疼痛，伴其他不适症状，脉沉细或沉细弦;西医诊断标准:指妇科检查、B超检查;生殖器官无明显器质疾病者，多发于月经初潮后2～3年青春期少女或未婚的年轻女性。

3 辨证分型

按《中医妇科学》辨证分型的原则［1］，气滞血瘀型22例，寒凝血瘀型21例，气血两虚型8例，肝肾亏损型4例。

4 治疗

4.1 治法 养血温经，通络止痛。

4.2 治疗药物 全当归20 g、桂枝15 g、白芍30 g、通草10 g、细辛10 g、甘草15 g、大枣15 g;加减:气滞血瘀型加柴胡15 g、香附15 g，寒凝血瘀型加肉桂10 g、干姜10 g;气血两虚型加黄芪30 g、阿胶10 g;肝肾亏虚型加山萸肉20 g、熟地黄20 g。

5 疗效评定及治疗结果

5.1 疗效评定 按《中医病证诊断疗效标准》［2］，治愈:疼痛消失，连续3个月经周期未见复发;好转:疼痛减轻或疼痛消失，但不能维持3个月以上;无效:疼痛未见改善。

5.2 治疗结果 55例患者中，治愈46例(83.63%)，好转7例(12.73%)，无效2例(3.64%)，总有效率为96.37%。治疗时间最短6 d，最长27 d，平均18.8 d。

6 讨论

6.1 原发性痛是指妇女月经期疼痛。常呈痉挛性，集中在下腹部，一般在月经来潮1～2 d疼痛严重，大部分月经排除后缓解，原发性痛经病因目前尚未完全阐明。现代医学认为，原发性痛经和子宫过度收缩［3］，使子宫血管被挤压，子宫血流循环受阻致子宫缺血、缺氧有关。另外，内分泌激素失调，如前列腺素 PG，子宫产生过多的前列腺素 F2α(PGF2α)，前列腺素 E2(PGE2)、前列腺环素(PGI2)、血栓烷A2(TXA2)［4］，多会发生原发性痛经，多见于青春期和未婚女性，女性初潮不久后即出现痛经，有时与精神因素密切相关，多为功能性痛经。祖国医学认为原发性痛经属经行腹痛的范畴，其临床主症为经行腹痛、月经提前或延后，痛时以小腹为主，或有瘀块，舌淡苔白，脉弦细或细涩。其病机是素体血虚而又经脉受寒，寒凝经脉，血行不利，阳气不能达于四末，营血不能充盈血脉，胞宫失于荣养，气血运行不畅，故见手足厥冷，经行腹痛，脉沉细。治之当以养血通脉，温经散寒为主。当归四逆汤见于《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》:“厥阴病，脉微而弱，身痛如擎者，此荣卫不和故也，当归四逆汤主之。”方中当归甘温，养血和血，桂枝辛温，温经散寒温通经脉，共为君药;细辛温经散寒，助桂枝温通经脉;白芍补血柔肝，又助当归补益营血，共为臣药;通草通经脉，以畅血行，大枣、甘草益气健脾养血，共为佐药;重用大枣，即合当归、白芍补营血，又防桂枝、细辛燥烈太过，伤及阴血。全方共奏温经散寒、养血柔肝、通脉止痛之功。

6.2 在临床中对于本病的治疗有以下体会 ①谨守脉证，辨证求因:伤寒大师刘渡舟先生曾说:运用经方要先抓主证，因为它是辨证的关键，是纲，反映了疾病的基本规律，是最可靠的临床依据［5］。临床中对于本病总以四肢冷，经期规律性小腹痛，脉沉细或兼弦涩为主证，而后根据不同分型辨证加减，则效果显著。另外，脉诊亦同样重要。清代医家郑重光先生在运用本方时认为“辨治厥阴首重脉诊，脉证不符以脉为准。”本证为厥阴伤寒，其脉以沉细为主，沉主里、主寒;细主阴虚、又主肝胆，本病营血虚弱为本，寒凝经脉为因，故脉象当以沉细为主，另外，血虚而气血运行不利，故亦可兼见弦脉或涩脉;②以治肝为主，兼顾他证:作为痛证，其病机不外乎“不通则痛”和“不荣则痛”两种，而痛经不同于其他痛证在于其病位的特殊:胞宫。而胞宫又与冲任二脉及肝肾关系密切，尤其是肝脏。肝藏血而主疏泄，“女子以肝为本”，“肝血为经血之源”。所以本病的病机主要是各种原因所致的胞宫失养或气滞血瘀，故以肝经辨证为主。现代医学认为原发性痛经与心理障碍有密切关系，尤其是精神紧张者更易发生，这在中医里与肝有直接关系;另外，现代青年女性为了美，少食、减肥，起居无常、食饮不定，久之则气血不足，肝血亏虚，胞脉失养，若感受寒凉或精神紧张则寒凝血脉或血虚冲任失荣，不通则痛或不荣则痛，而发为本病。《血证论·吐血》:“补血者，总以补肝为要。”人身之血生化于脾，总统于心，藏受于肝，肝藏血而主司血海，血海胞宫为血液传输归宿之所，冲、任、带隶属于肝，故补血总以补肝为要。本病以肝血虚为本，治之当以柔肝养血为主;③用药严谨，尊古而不拘于古:《医述·月经》:“调经莫先于养血，养血莫先于调气”。妇人以血为用，月经赖血所化，血旺则经调。故治月经病当以养血为要。血虚者当以养血温经。然气乃血液运行之动力月经不调虽为血病，却与气机紊乱密切相关，气滞则血瘀，气虚则血少，故调经养血以调气为贵，气顺血和则经自调。因此，方中少加柴胡、香附，理气行气而不伤阴，重用黄芪补气而血自生;当归宜以全当归为佳，姚树锦老先生在运用本方时就当归一味曾说:养血用归身，补血活血用全当归，若血瘀重者甚至可用赤芍代替，另外，白芍最多可加至30 g，以增加养血柔肝，缓急止痛之功效。王荣中在运用当归四逆汤加减治疗痛证三法时指出本方中白勺配甘草就是缓急止痛的良方，现代药理研究表明，白芍可镇静、尚能镇痛，又可松弛胃肠和子宫平滑肌的张力，甘草有解痉的功效，所以，芍药配甘草是治疗平滑肌或骨骼肌痉挛性疼痛的一对良药，不可缺少;④高度重视治疗中的心理辅导和病后的调护:现代研究发现，本病与心理功能障碍有很大关系，患者多表现为焦虑、紧张、烦躁易怒且性情不定，因此，在治疗时要多与患者交流，细心倾听她们的述哭，耐心为其解释，给予鼓励和信心，让患者能够相信医生并接受治疗;另外，许多患者有多种不良的生活习惯，如嗜食生冷、食饮不定、起居无常，这些都可以引起或加重病情，所以在治疗结束后要叮嘱患者改掉这些习惯，以防止再次发病。

［1］罗元性，曾敬光.刘敏如.中医妇科学.上海:上海科学技术出版社，1983:53-57.

［2］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准.南京:南京大学出版社，1994:61-62.

［3］郑怀美.妇产科学.北京:人民卫生出版社，1994:346.

［4］傅金荣.子宫内膜异位症致疼痛的研究概况.上海中医药杂志，1997，(6):16-17.

［5］朱世增.刘渡舟论伤寒.上海:上海中医药大学出版社，2008:322.