食管癌颈部吻合术后吻合口瘘的护理对策

梁艳梅

颈部吻合口瘘是食管癌颈部吻合术后常见的并发症［1］。该并发症一旦发生，不仅延长住院时间，增加患者的经济负担，而且影响患者的生活质量，而护理质量的高低与治愈率有着密切的关系。因此，吻合口瘘的护理工作十分重要。2005年12月至2006年6月我院胸外科共行食管癌颈部吻合手术241例，发生颈部吻合口瘘15例，现将其临床观察与护理体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组15例患者中，男9例、女6例，年龄56～72岁，平均64岁，吻合口瘘发生的时间在术后第6天1例、第7天4例、第8天6例、第9天1例、第12天1例。术前合并有糖尿病史者2例、冠心病伴高血压病史者1例、F术前行放疗1例、肝硬化伴脾亢1例。术后病理均为鳞病。

1.2 手术方式 经左胸、左颈二切口行食管癌切除、食管胃左颈部吻合术11例，经右胸、上腹、左颈三切口行食管癌切除食管、胃左颈部吻合术4例。

1.3 结果 本组15例患者中，除1例患者要求回家治疗自动出院外，其余14例患者均康复出院，瘘口平均愈合时间为16 d。

2 术后发生颈部吻合口瘘的原因

2.1 吻合技术 食管及胃血管供应受损和缺血坏死，吻合口黏膜对和不良，吻合口张力过大，血运差，食管切端癌细胞残留或吻合口感染。术后低血压使用多巴胺的病例，其瘘的发生率明显高于未使用而采取输入全血或血浆提升血压者。

2.2 身体素质原因 机体营养状况不良，组织愈合能力削弱，糖尿病、贫血患者吻合口瘘发生的可能性增大［2］。

3 临床观察与护理

3.1 术后密切观察尽早发现吻合口瘘的发生 对食管癌颈部吻合术后患者，特别是可能发生颈部吻合口瘘的患者，术后应密切观察病情变化。颈部吻合口瘘主要表现为颈部切口的红、肿、压痛明显，有的可触及波动感，或可扪及气体，甚至可见脓液直接流出。多数病例体温稍偏高但全身中毒症状都不明显。本组1例患者3 d发现颈部吻合口红肿，但体温正常，局部无压痛，采用酒精纱布湿敷，红外线照射，第9天刀口处肿胀压痛明显，经原切口切开发现有脓液流出，即给与瘘口加强换药，指导患者进浓稠液体食物，瘘口切开后20 d愈合;指导患者取半卧位，采取平卧或斜坡卧位，头偏向患侧，头部垫枕使颈部屈曲位并相对限制左右活动，可改善局部血液循环和减轻吻合口张力［2］。

3.2 瘘口换药及护理 吻合口瘘发生后，应立即将缝线拆开，以使伤口内脓液彻底引流，根据瘘口大小确定每日换药次数，1～3次/d，关键是保持瘘口的清洁，彻底引流以防脓液进入纵隔与胸腔;另外我们尚采用以下几种方法处理瘘口:①向瘘口滴用康复新。也可以将药液浸湿纱布填塞;②向瘘口内撒白砂糖。利用糖的高渗作用减轻伤口的水肿，另外糖具有抑菌作用;③瘘口周围涂抹湿润烧伤膏。湿润烧伤膏可消肿、止痛、生肌生血、解毒、杀菌;④为促进肉芽组织生长，用红外线灯每日照射3次，15 min/次。本组患者均采用上述方法，在加强换药的同时，联合红外线照射，瘘口愈合时间最短12 d，最长20 d。指导患者轻轻咳嗽，咳嗽时用力压住伤口。减少病房陪人，加强空气消毒。

3.3 营养饿护理 吻合口瘘发生后，尽早加强营养，利于吻合口的愈合。每次鼻饲后用温水冲洗管道，以减少食物残渣，口服药需研粉后才可注入，营养液的滴入:我们所用的营养液为费森尤斯卡比(德国)公司生产的瑞能，为使患者逐渐适应，营养液的用量应逐渐增加，第1天的滴速约为20 ml/h，最大滴速为100 ml/h，每日用量400～1200 ml;浓度由低到高，配好的营养液要尽快输入，不宜超过8 h，避免温度太低或细菌感染。

3.4 口腔护理 注意口腔卫生，每日空腔护理两次，防止真菌感染。口唇涂石蜡油保持湿润。

3.5 让患者家属通晓有关知识，了解管道护理的重要性和必要性，使其能较为熟练掌握［3］。瘘口愈合后，应指导患者避免进食过量、过快、进食30 min内不能平卧，睡眠时将枕头垫高，防止胃液返流。

3.6 心理护理 癌症患者本来就具有焦虑、恐惧、绝望心理，吻合口瘘发生后，会更增加患者的焦虑情绪，担心吻合口长不好、住院时间长、医药费增加、家属厌烦等，这几方面的不良因素会给患者带来沉重的心理负担和思想压力，影响患者情绪，进一步影响吻合口愈合。此时作为护理人员应加强与患者沟通，详细了解患者及家属对疾病与并发症的认识程度，及时掌握患者的心理状况，实施耐心的心理疏导，结合成功病例介绍治疗小姑，增强患者战胜疾病的信心;争取亲属在心理上、经济上的积极支持与配合，解除患者的后顾之忧;同时为患者创造舒适的环境，强调积极配合的重要性，尽一切可能减轻患者的不良心理反应。

3.7 出院指导 指导患者保持心情舒畅，情绪稳定，避免过于急躁和激动，视病情康复情况适当参加轻度劳动工作和正常社会活动，以身体不感到疲劳为宜;保持良好的休息环境，注意室内通风，术后21 d进普通饮食，起到食物扩张吻合口的作用，避免吻合口狭窄;指导患者定期复查。护士应有专科理论基础知识及技能，为医师提供较充分的诊断依据，一旦有吻合口瘘的发生，在加强切口换药的同时，做好心理、营养管、饮食的护理，保证患者顺利康复。

［1］尹年太.普外及胸外术后并发症诊治.河南医科大学出版社，1996:203.

［2］张海生，孙强，马春山.食管癌术后吻合口瘘的护理进展.中华护理杂志，2003，38(2):125-126.

［3］薛富善，袁凤华.围手术期护理学.科学技术文献出版社，2001:685.