实施护理风险管理 控制护理缺陷

杜波 张媛

风险管理是指对经济损失的风险予以发现、评价，并寻求其对策的管理科学，以减少经济损失和法律诉讼为目的。医疗风险是指在医疗活动中，医务人员或医疗机构对他人的身体发生医疗侵权行为所负的法律责任和经济赔偿责任的风险［1］。护理风险始终贯穿在护理操作、处置、配合抢救等各个环节和过程中，有时即便是极为简单或看似微不足道的临床活动都具有风险［2］。一旦发生护理缺陷或事故，就会给患者和家属带来痛苦。心内科由于病种特点，加之多为高龄患者，护理过程中发生护理缺陷、纠纷的风险较他科大大增加。加强护理风险管理，对护理行为中现存的和潜在的风险因素进行分析，采取有效的防范措施，是控制护理缺陷发生的重要手段［3］。

1 典型案例

①2005年3月，晚班护士误取5%新洁尔灭溶液为一昏迷患者行尿道口护理，致患者会阴皮肤发红，包皮高度水肿发亮，经家属提醒，再次核对后发现取错(经积极采取措施后患者包皮消肿，会阴皮肤恢复正常);②2006年8月，午间护士接诊急诊科送入的一名急性心肌梗死患者，(在准备溶栓过程中)患者发生呕吐，相继出现休克征象，在遵医嘱准备吸痰过程中，护士耗时较长，对电源、吸痰管连接动作不敏捷，家属不满，辱骂护士;③2006年11月，夜班护士交班，一心力衰竭患者右足内踝处输入多巴胺，周围皮肤“稍发白”，但“可见回血”，白班护士未引起重视，致患者右足内踝皮肤坏死5 cm×4 cm;④2007年5月，一高龄心力衰衰竭患者经抢救无效死亡，护士行尸体料理后先后两次“催促”家属“拉走尸体”，家属对护士言语、表情不满，殴打护士;⑤2008年2月，一实习护士误将35床输液氨基酸错加至36床，刚打开调节器即发现，慌忙中急寻老师“商量对策”(未妥善安抚、处置患者)，患者关闭调节器举着输液瓶至医务科投诉;⑥2009年1月，一低年资护士协助一失明患者如厕，在门外等候时，患者跌倒致头皮裂伤，家属投诉。

2 原因分析

2.1 执行规章制度不严 个别护士自律性和责任心不强，安全意识淡薄，缺乏自我约束能力和慎独精神，不能严格遵循各项规章制度和操作规程，势必导致缺陷发生。

2.2 专业技术不过硬，人员素质参差不齐 医学科学的不断发展，患者维权意识不断提高，护理人员若不重视自身继续教育，就难以适应临床工作需要，导致工作压力加大，也增加了护理风险系数。调查显示，护理缺陷发生率与发生缺陷人的护龄、工作经历和职称密切相关，护龄和职称越低，差错发生率越高，这与护士的业务知识水平、分析、判断、解决问题的能力及临床经验有很大关系［4］。

2.3 缺乏有效沟通 告知行为不规范，告知不到位，语言或行为不当，医护人员与患者未达到良好的沟通，也是造成护理纠纷的重要隐患。

2.4 护理人员缺乏法律意识 临床护理人员普遍存在法律意识淡薄，对护理过程中潜在的纠纷隐患认识不足，在工作中缺乏自我保护意识，忽视了患者知情同意、安全治疗等合法权益，一旦出现护理缺陷，则处于被动地位。

3 防范措施

3.1 健全科室护理风险管理机制

3.1.1 明确护理风险管理职责 护士长负责科室护理风险管理，必须具有高度的风险管理责任意识，将护理安全放在工作首位，定时分析科室护理安全现状，罗列在护理工作中可能存在的安全隐患，不断找出隐患并采取相应对策。

3.2 制定安全管理制度，并细化科室相关护理制度 临床工作中护理人员多习惯于按医嘱机械工作，侧重完成有形的、操作性的工作，而忽视病情观察、输液巡视等无形的工作。为此，科室修订了护士各班工作流程，突出了护士首要工作是观测、记录重患者病情;细化了输液巡视签字制;规范了急、重症患者抢救时护理配合流程。

3.3 加强护理风险监控，持续质量改进 护士应定期检查，对抢救设备、护理文书、危重患者、各种导管等进行监控［5］，发现安全隐患时，积极查找原因，然后采取相应的对策;发生缺陷、纠纷时，进行认真分析，是管理制度不健全、还是执行不力，或是护士责任心不强、疏忽大意，还是护士技术能力不高所致，找出问题发生的原因后，采取相应对策，制定预防和纠正措施，从而进一步完善科室的相关规定。

3.4 加强护理管理，落实规章制度 在日常工作中，常因规章制度落实不到位而发生护理缺陷，引发护理纠纷。尤其在病情急、护理人员缺乏的情况下，常会发生违反操作规程的现象，如查对不认真、用错药、未严格观察用药效果等。科室制定了有效的考核措施，加大考核力度，以增强护理人员责任心，克服麻痹思想、侥幸心理;强化急救意识，保证在急、重症抢救过程中动作敏捷、表情到位，设备及时、准确投入使用;进一步完善了实习生带教制度。

3.5 提高护理人员综合素质

3.5.1 不断加强护理业务技术培训 医疗新技术、新业务的开展，人们法律意识和维权意识的不断提高，加之患者疾病的复杂性、特殊性、多变性，护理人员只有不断进行继续教育，努力参加医院各种业务技能培训，同时自觉加强心理学、伦理学、法学等边缘学科知识的学习，才能提升服务能力，适应人们高期望值的需要，适应护理学发展的需要。科室规范了新入科人员、低年资护士培训制度，对专科理论、专科技能进行系统的培训、考核，确认具有胜任该专业能力后方可上岗，避免因技术不熟练而延误救治。

3.5.2 加强职业道德教育，改善服务态度 高的综合素质，要求医护人员首先要有良好的医德修养、自律、慎独和无私奉献［6］。护理人员要加强职业道德修养，在工作中具有高度责任心，主动、自觉、认真地履行工作职责，追求患者利益最大化［7］。在日常工作中，要掌握良好的沟通技巧，讲究语言艺术，注意说话的语气及表情、眼神等，学会换位思考，做到相互尊重、理解;发生缺陷、纠纷时，首先要安抚患者，同时采取积极措施进行补救，把损害降低到最小，态度要诚恳，不要找客观理由。

3.6 增强护理人员法律意识 只要护士违反和护理工作有关的法律、法规、道德标准，未尽到应尽的注意义务(如三查七对)或有瑕疵的履行注意义务(如未及时观察患者病情变化)，其行为就存在过失［8］。科室经常组织护士对医疗护理相关法律知识的学习，及时通报其他医院、其他科室有关安全的信息，组织护理纠纷的分析会，使其充分认识到严格执行法律法规、规章、常规就是在履行法律职责。护士长要注意关键环节(交接班、危重症患者抢救等)、关键人员(实习护生、新毕业护士、危重患者、特殊患者等)的管理，防范护理风险，加强护理安全。

护理缺陷的控制是医院护理管理的重要内容，防范和减少缺陷是体现护理管理水平和护理质量的重要指标之一，只有认真分析缺陷原因，持续改进防范策略，全面落实防范措施，才能有效控制护理缺陷的发生。

［1］王淳德，郑思炳，王渠江.医疗风险浅析.中国卫生事业管理，2003，181(7):405-406

［2］蔡铜山，钟德富，张海林，等.推行医疗风险管理，提高医疗服务质量.解放军医院管理杂志，2001，8(5):342-343.

［3］林菊英.医院管理学(护理管理分册).人民卫生出版社，2003，167

［4］刘建丽.加强风险管理，控制护理缺陷.首席医学网，2008年6月15日.

［5］周碧月.冠心病监护病房护理风险分析与防范.嶺南心血管病杂志，2009:319-320.

［6］奚文华，汪琪.急诊护理中医疗纠纷的防范与处理.中国实用护理杂志，2007，23(9):65-66.

［7］［8］邵越英.从过失角度谈护理工作中潜在的法律问题.中国实用护理杂志，2007，23(2):67-68.