射频消融治疗非器质性心脏病室性心律失常的临床研究

杨宝平，徐义先，秦立军，杨 莉，杨阿妮，李永忠，李 栋，崔文建，杨成悌

（1.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050；2.兰州大学第二医院，甘肃 兰州 730030）

射频消融治疗非器质性心脏病室性心律失常的临床研究

杨宝平1，徐义先1，秦立军1，杨 莉1，杨阿妮1，李永忠1，李 栋1，崔文建1，杨成悌2

（1.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050；2.兰州大学第二医院，甘肃 兰州 730030）

目的 探讨射频消融治疗非器质性心脏病室性心律失常（室性心动过速和室性早搏）的临床效果和安全性，并分析不同部位起源室性心律失常的心电图特点和消融效果。方法 经心脏彩超、X线胸片、冠状动脉造影、超声心动图等检查后排除器质性心脏病，选择室性心动过速及室性早搏患者52例，其中右心室流出道起源37例，右心室室间隔前基底段深部肌层起源1例，左冠状动脉窦内起源4例，右冠状动脉窦内起源1例，左心室心内膜希氏束旁起源1例，左后分支起源5例，左前分支起源1例，邻近二尖瓣环前侧壁起源2例。采用起搏标测和或激动标测，1例采用Carto系统标测。射频消融术除1例使用冷盐水灌注导管消融外其余均使用温控导管消融。结果 手术成功50例，失败2例。术后随访6个月至3年，复发3例，1例再次消融成功，2例保守治疗，无并发症发生。结论 射频消融治疗非器质性心脏病室性心律失常是一种安全、有效的方法。

非器质性心脏病；室性心律失常；射频消融

室性心动过速（简称室速）和室性早搏（简称室早）是临床最常见的心律失常之一[1]。不伴有器质性心脏病的室速和室早大多预后良好，但是相当多的患者症状明显，药物治疗效果差。当室性心律失常发作频繁，长时间得不到控制，则会降低心功能或诱发心律失常性心肌病[2，3]，部分患者还可能诱发恶性室性心律失常导致猝死[4]。所以根治非器质性心脏病室性心律失常具有重要的临床意义。本文总结了近3年来我院采用射频消融治疗非器质性心脏病室性心律失常的效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 资料

回顾性分析2006年12月至2010年1月在我院住院的非器质性心脏病室速和（或）室早患者52例，其中男33例，女19例，平均年龄（39.4±28.7）岁，病程6个月至12年。患者均有明显的心悸等症状，经多种抗心律失常药物治疗效果不佳。所有患者经详细询问病史，体格检查，心脏彩超、X线胸片、生化、血常规等检查排除器质性心脏病，另有8例患者行冠状动脉造影检查排除冠心病。动态心电图室早总数5000～10000次/24小时共3例，心悸等症状明显，余均超过10000次/24小时。23例伴有反复单形室速；8例伴有持续性单形室速，有晕厥、黑朦症状，室速形态和室早形态一致；1例伴有2种形态持续性单形室速和1种形态短阵室速，室早形态和短阵室速形态一致。

1.2 标测和消融

根据体表心电图初步定位，选择插管途径和放置相应电极导管。主动脉窦起源的室速或室早采用激动标测，其他部位起源的室速或室早采用起搏标测结合激动标测，1例采用Carto系统标测。激动标测时大头导管的局部心电图至少提前体表室早20ms以上，起搏标测时至少11、12导联心电图QRS波与室早完全相同。消融左后分支起源的室速时在窦性心律下标测最提前的P波电位（较体表心电图提前20～60ms），并且结合起搏标测。Carto系统标测时在AutoFreeze功能下行解剖重建并进行激动标测。用温控消融电极放电时设定温度50～60℃，功率25～35W；冷盐水导管放电时设定温度45℃，功率30W，盐水流速17ml/min。有效消融靶点的特征：（1）放电10秒内室早减少至消失并不再出现或室速频率减慢或终止；（2）放电10秒内出现与早搏形态相同的频发室早、短阵室速，并逐渐减少至消失。室早消失或室速终止后再巩固消融1～2分钟。消融终点：反复多部位、多程序刺激不能诱发与消融前形态一致的室速；静脉点滴异丙肾上腺素不能诱发与消融前形态一致的室早或室速；观察30分钟，无自发的与消融前形态一致的室早或室速。

1.3 随访

所有患者术后连续心电监护24小时，出院前复查24小时动态心电图。出院后1、6、12、24个月随访，患者行动态心电图、X线胸片、超声心动图检查。

1.4 统计学处理

2 结果

52例患者手术成功50例，成功率为96.2%。失败2例，1例为起源于右冠状动脉窦的室早，标测到比体表心电图室早提前25ms的局部激动，但是放电无效，大头导管在右冠状动脉窦内精细标测困难，手术失败；1例为起源于左室流出道间隔侧希氏束旁的室早，放电时出现快速性交界区心律，放弃手术。术后随访6个月至3年，复发3例，1例再次消融成功，2例保守治疗，未发生任何手术并发症。

3 讨论

药物不能根治任何一种心律失常，抗心律失常药物常有毒副作用和致心律失常作用[5]，使其在临床上的应用受到限制。采用射频消融治疗既能消除室早或室速，又能改善症状，提高患者生活质量[6]。文献报道右心室流出道室性心律失常（室早和室速）占所有非器质性心脏病室性心律失常的80%以上[7]。本组52例有37例起源于右心室流出道，占71.2%，与文献报道相近。本组右心室流出道室早和室速有69.4%（25/36）起源于间隔部位肺动脉瓣下1cm范围内，与文献[8]报道一致。

右心室流出道室早或室速心电图呈典型的左束支传导阻滞型伴心电轴右偏，胸导联QRS波群移行区在V3或V4，aVR、aVL呈QS型[9]。室早起源点从前间隔向后间隔到游离壁过渡时Ⅰ导联的QRS波起始部分由低矮或负向逐渐向正向变化，起源点从流出道自高到低过渡时下壁导联R波逐渐下降、胸前导联移行逐渐变晚。本组1例室早起源于右心室室间隔前基底段深部肌层，心电图下壁导联R波相对低矮，胸前导联移行在V5，靶点在右心室室间隔基底部与流出道交界处，使用温控导管消融未成功，改用Carto系统标测，冷盐水灌注导管消融，预设温度45℃，功率30W，盐水流速17ml/min，放电至30s时室早逐渐减少并消失，在其周围5mm范围内共巩固放电360s成功消融。分析其病灶可能位于深部肌层，温控导管消融损伤不能深达病灶，而冷盐水灌注导管消融可达深部肌层。本组左冠状动脉窦内起源4例，心电图特点：左束支传导阻滞，电轴不偏，胸前导联移行在V1或V2，V1导联R高度/S高度≥1/3，V1或V2导联R波持续时间指数（R/S）达50%以上，左冠状动脉窦起源的Ⅰ导联主波朝下，右冠状动脉窦起源的Ⅰ导联主波朝上并伴有S波，与文献报道一致[10～12]。对主动脉瓣上室早或室速心电图认识不足时易在右室流出道间隔部反复标测消融而导致手术失败。经股动脉途径单弯大头导管在右冠状动脉窦内精细标测有一定难度，尤其当靶点在右冠状动脉窦的外侧壁（靠近右冠状动脉口）时，本组失败1例就是由于大头导管不能在右冠状动脉窦内精细标测，未找到理想靶点所致。使用双弯大头导管有利于在右冠状动脉窦内操作。如果只有单弯大头导管，可考虑穿刺右侧肱动脉插入消融导管，从右侧锁骨下动脉经无名动脉到主动脉根部，由于导管的自然走行，易于到达右冠状动脉窦内并利于细微移动导管，精细标测。本组1例心内膜希氏束旁起源的室早心电图类似于交界区早搏，此类室早消融极易阻断希氏束传导，有文献报道经左心室侧较右心室侧消融更易阻断希氏束传导[13]。本组左后分支起源5例，左前分支起源1例，均表现为持续性室速。前者心电图表现为右束支传导阻滞伴电轴左偏，后者的电轴右偏。消融希氏束分支起源的室早可能降低特发性室颤的发生[14]。邻近二尖瓣环前侧壁起源2例，心电图表现为V1～V6导联均呈正向R波，Ⅰ导联以负向波为主，与左冠状动脉窦起源的室早心电图相似，区别在于前者V1为单向R波，V6导联有s波，后者V1有明确的S或s波，V6导联无s波。导管操作与消融左侧游离壁旁道相似，手术易于成功。《射频导管消融治疗快速心律失常指南》[14]中手术适应证要求室早>10000次/24小时，但是临床中对室早>5000次/24小时，症状明显，愿意接受手术的患者仍可采用手术治疗。本组病例中无起源于右室流入道、右室心尖等部位的室早及室速，尚缺乏消融这些部位起源的室性心律失常的经验。

总之，随着标测方法与消融技术的日益成熟，对常见起源于病灶以外的特殊病例的靶点判定和消融经验的丰富，消融范畴扩大，成功率不断提高。心电图定位在室性心律失常消融中起着非常重要的作用。对绝大部分非器质性心脏病室早或室速，普通标测和消融安全、有效，个别特殊病例使用三维标测系统和冷盐水灌注导管消融效果满意。

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1671-1246（2010）19-0149-02