喉罩全麻在人工听骨植入术中的应用研究

王惠军，纪 方，李天佐

（首都医科大学附属北京同仁医院，北京 100730）

喉罩全麻在人工听骨植入术中的应用研究

王惠军，纪 方，李天佐

（首都医科大学附属北京同仁医院，北京 100730）

目的 观察喉罩全麻应用于人工听骨植入术中的安全性和优越性。方法 80例ASA I～Ⅱ级需要择期手术治疗的中耳炎患者，根据手术类型分为两组：喉罩通气组（L组；中耳成形+人工听骨植入术）和气管插管组（T组；单纯中耳成形术）。在麻醉前即刻（T0）、插管前即刻（T1）、插管后即刻（T2）、插管后3 min（T3）、拔管前即刻（T4）、拔管后即刻（T5）、拔管后3 min（T6）记录SBP、DBP和HR；比较两组拔管期的呛咳反应程度和麻醉恢复时间。结果 喉罩组和气管插管组T1时SBP、DBP均显著低于T0时（P＜0.05）；气管插管组T2时HR及T5时SBP、DBP和HR较T0时显著升高（P＜0.05）；组间比较T2时气管插管组SBP、DBP和HR均显著高于喉罩组（P＜0.05），T5时气管插管组SBP和HR显著高于喉罩组（P＜0.05）；拔管期T组呛咳发生率、自主呼吸恢复时间和拔管至清醒时间明显高于喉罩组（P＜0.05）。结论 喉罩全麻特别适用于人工听骨植入术的麻醉管理，易于维持血流动力学稳定，应激反应轻微，有效避免了拔管时呛咳引起的手术失败。

喉罩；气管内插管；人工听骨；呛咳

耳科手术由于创伤小，无内脏牵拉，对肌松要求也不高，虽然时间短，但手术操作精细，尤其是人工听骨植入的患者，术中和术后苏醒期都要求患者完全平静，因此临床多采用气管内插管全麻，但气管导管的刺激很容易引起患者的肢动和呛咳，尤其在苏醒期，呛咳和头部的剧烈活动可引起人工听骨的错位，造成手术失败。喉罩（1aryngealmaskairway，LMA）作为一种气管外通气道，是临床麻醉气道管理上的突破，具有放置和拔除简便，刺激小等优点，本研究通过比较喉罩和气管插管用于人工听骨植入术的研究，探讨喉罩在人工听骨植入术中应用的安全性和优越性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

80例中耳炎需要择期行手术治疗的患者，ASAI～II级，男性35例，女性45例，年龄18～50岁，体重45～80 kg，根据手术类型分为喉罩通气组（L组，中耳成形+人工听骨植入组，n=40）和气管插管组（T组，单纯中耳成形组，n=40）。为保证实验的一致性，有明显的胃部膨隆、胃食管返流史、肥胖（体重指数＞30 kg/m2）、手术时间＞4 h和插气管导管/喉罩2次以上者排除此研究，术前常规全麻准备。喉罩均使用上海凇航实业有限公司生产的HZY一次性使用喉罩。

1.2 麻醉方法

入室后开放外周静脉，静脉注射阿托品0.5 mg，15 min后行麻醉诱导，均采用咪唑安定2 mg、异丙酚2～2.5 mg/kg、芬太尼2μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg静脉注射，3 min后插入喉罩或气管导管，机械通气，潮气量8～10 mL/kg，频率15～20次/分，维持EtCO2在35～45 mmHg，控制气道压在20 cm H2O以内，术中泵注丙泊酚，按需间断给予芬太尼和维库溴铵维持麻醉。置入喉罩充气后按以下标准判断位置是否正确，（1）听诊两肺呼吸音清，喉部和口腔无异常气流声。（2）正压手控通气，气道压达20 cm H2O时无漏气。（3）患者头部偏向健侧，重复上述方法检验；术中依据胸廓起伏状态和气道压力判断喉罩的位置及有无呼吸道梗阻。

1.3 监测指标

所有患者以Datex-Ohmeda监护仪监测心电图（ECG）、心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（EtCO2）和气道峰压（Ppeak）。记录①麻醉前即刻（T0）、插罩/管前即刻（T1）、插罩/管后即刻（T2）、插罩/管后3 min（T3）、拔罩/管前即刻（T4）、拔罩/管后即刻（T5）、拔罩/管后3 min（T6）的血流动力学指标；②记录手术结束停药后自主呼吸恢复时间及呛咳程度：（1）无呛咳：无呛咳，无屏气；（2）轻度呛咳：轻咳或屏气持续时间不超过5 s，无明显头部活动；（3）中度呛咳：呛咳或屏气时间长于5 s少于15 s，可见头部明显震动；（4）重度呛咳：呛咳时头部抬离床面。记录拔罩/管至患者清醒的时间（以轻拍患者肩部呼唤患者，呼之睁眼做为清醒标志）。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

两组患者的年龄、体重和性别差异无统计学意义（P＞0.05）；两组SpO2、EtCO2和Ppeak均在正常范围，无较大波动，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者血流动力学比较

喉罩组和气管插管组T1时SBP、DBP均显著低于T0时（P＜0.05）；气管插管组T2时HR及T5时SBP、DBP和HR较T0时显著升高（P＜0.05）；组间比较T2时气管插管组SBP、DBP和HR均显著高于喉罩组（P＜0.05），T5时气管插管组SBP和HR显著高于喉罩组（P＜0.05）；其他时点两组SBP、DBP和HR差异无统计学意义（表1）。SpO2均维持在96%～100%正常范围。

2.3 两组患者自主呼吸恢复时间及呛咳程度

拔管期T组呛咳发生率、自主呼吸恢复时间和拔管至清醒时间明显高于喉罩组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表1 术中不同时间点两组患者的血流动力学比较

表1 术中不同时间点两组患者的血流动力学比较

注：与T0比较，*P ＜ 0.05；与L组比较，#P＜ 0.05。

时间 L组T组SBP/mmHg DBP/mmHg HR/（次/分） SBP/mmHg DBP/mmHg HR/（次/分）T0 118.6±19.9 72.7±9.3 75.2±13.1 121.5±17.5 70.4±10.1 77.5±10.7 T1 101.2±12.3* 60.7±13.8* 71.8±11.2 106.4±21.0* 65.2±15.1* 75.6±18.4 T2 109.5±15.5 63.7±12.9 74.1±12.0 131.4±13.5# 85.3±12.6# 88.6±17.2*#T3 100.2±16.1 60.2±11.5 72.9±13.2 118.3±17.7 69.4±12.6 75.9±16.0 T4 126.5±18.4. 74.8±12.1 80.4±12.3 136.8±21.2 85.2±17.2 93.4±22.1 T5 130.6±15.3 82.3±12.5 81.3±15.2 142.8±18.9*# 89.7±15.6* 90.7±16.0*#T6 121.2±17.4. 70.3±14.2 76.8±15.8 134.5±14.0 78.4±15.1 83.8±14.7

表2 苏醒期两组患者的各项指标对比

3 讨论

耳科手术是公认的耳鼻咽喉科手术的制高点。自从60年代手术显微镜开始应用于耳科手术后，在我院耳科手术得到迅速发展，目前处于国内领先地位。耳显微手术由于操作精细，麻醉要求高，术中需要保证病人完全制动，维持较深的麻醉深度，尤其是人工听骨植入术，由于植入的人工听骨与周围组织的关系很不稳定，为防止因震动造成错位及手术失败，不仅术中要求病人不动，术后麻醉恢复期同样要求患者安静，严禁剧烈呛咳及头部活动。

长期以来，从安全考虑，采用气管内插管全麻的患者，临床上多将恢复呛咳反射作为全麻后拔除气管导管的先决条件。而气管导管的刺激很容易引起患者突然肢动、屏气、呛咳等，尤其对人工听骨植入术的患者，后果不堪设想。而盲目加大药物的用量又直接影响麻醉后恢复。为防止气管导管刺激引起的剧烈呛咳反应，麻醉界对于如何抑制及减轻拔管引发的呛咳也进行了诸如静脉注射利多卡因[1]、局部表面麻醉、较深麻醉下拔管及拔管前静注小剂量琥珀酰胆碱[2]等尝试，但均存在一定局限性及效果欠佳等问题[3]。

1983年Brain[4]发明了喉罩后，由于它具有操作简单、不会造成声带和气管机械损伤、插入与拔除时血流动力学稳定和术后并发症少等优点[5]，在临床麻醉中得到广泛应用。在本研究中，我们将喉罩全麻应用于人工听骨植入术中，与传统气管内插管相比，发现喉罩通气全麻不仅保证了术中良好的麻醉效果及安全性，而且喉罩作为声门外通气装置，对气管没有刺激，无需用过多麻醉药抑制由导管引起的一系列反应，减少了术中药物的用量，同时也很好地满足了手术的特殊需要，保证了手术的成功。在麻醉安全性及术后恢复上有明显优势。

实验发现，喉罩组插管期和拔管期心血管方面的应激反应很轻微。而气管插管组则有明显的心血管应激反应，表现为血压和心率明显上升，说明插入喉罩在减少心血管应激反应方面优于气管插管。郑颖等[6]研究也发现喉罩插入和拔出即刻血浆肾上腺素和多巴胺水平基本能恢复到诱导前水平，操作所致的血液动力学变化轻微。而气管插管在插入时和拔管后即刻有明显的心血管反应（心率增快、血压升高），血浆肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺水平显著升高，提示选用喉罩可减轻气管插管和拔管即时及其后的应激反应。

由于喉罩通气时麻醉药（包括肌松药）的用量较小，与气管插管组相比，喉罩组术后自主呼吸恢复时间和拔管至清醒时间明显缩短，而且喉罩对喉头无明显刺激，病人对喉罩的耐受性优于气管导管，在苏醒和拔管期拔除喉罩顺利平稳，不会产生有危害性的呛咳、烦躁和头部震动。

本研究中，我们之所以选用耳科手术中有代表性的人工听骨植入术，是因为这种手术具有耳显微手术的所有特点且对麻醉要求较高。在其它类型的耳科手术，包括小儿患者，喉罩全麻已经安全使用。同样，喉罩选用最普通的第一代一次性喉罩，在术中严格管理下，安全性得到保障，而随着近年来我院flexible喉罩、第二代插管喉罩和第三代双管喉罩的应用，通气罩与咽喉部解剖更匹配，密封性更好，操作性和安全性也更好。

总之，对于人工听骨植入手术，喉罩通气全麻不仅在麻醉用药、术中维持及术后恢复上比气管内插管具有更多优势，而且在预防术后拔管期引发的剧烈呛咳活动上，具有非常明显的效果，更适应此种手术的特殊要求。但我们仍需严格掌握喉罩使用的适应症，及对此项技术操作和管理的熟练掌握。

[1]范雪梅,丁 斌,张炳熙.探讨利多卡因对鼻咽部手术全麻拔管期呛咳反应的预防作用[J].北京医学,2004,26:180-182.

[2]张学政,周 颖,丁 斌.琥珀酰胆碱预防全麻下人工听骨植入术后拔管时呛咳[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2007,14(3):146-150.

[3]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学(第3版)[M].北京:人民卫生出版社,2003:923-924.

[4]Brain AI.The laryngeal mask a new concept in airway management[J].BrJanaesth,1983,55(8):801-805.

[5]Pennant JH,White PF.The laryngeal mask airway.Its uses in anesthesiology[J].Anesthesiology,1993,79:144-149.

[6]郑 颖,连文洁,汪春英,等.喉罩与气管插管用于全麻乳腺癌根治术的比较[J].临床麻醉学杂志,2007,23(4):288-290.

Laryngeal Mask Airway on general anesthesia Used in Aartificial auditory ossicle implanting

WANG Hui-jun,JI Fang,LI Tian-zuo
(The capital university of medical Sciences,Beijing tongren hospital affilited,Beijing 100730,China)

Objective To observe the safey and advantage when laryngeal mask(LAM) used in general anesthetic operation under artificial auditory ossicle implanting.Methods Eighty ASA I～II patients suffering from otitis media were divided into two groups:1aryngeal mask group(patients underwent tympanoplasty and the artificial auditory ossicle implanting,group L) and endotracheal intubation group(patients underwent tympanoplasty only,group T).SBP,DBP and HR were recorded before anesthesia induction(T0),before intubation(T1),after intubation immediately(T2),at 3 min after intubation(T3),before extubation (T4),after extubation immediately(T5), at 3 min after extubation(T6). Extubation were compared the extent of the cough reflex and anesthesia recovery time. Results During two groups, SBP and DBP of T1were significantly less than those at T0(P＜0.05);In group T, HR of T2and SBP、DBP and HR of T5were significantly higher than those at T0(P＜0.05);In group T,SBP、DBP and HR were significantly higher than those in group L at T2(P＜0.05).SBP and HR in group T were significantly higher than those in group L at T5(P＜0.05).Extubation cough of T group the incidence of spontaneous breathing recovery time,and to awake extubation time was significantly higher than the LMA group (P＜0.05).Conclusion Laryngeal mask anesthesia suitable for Management of Aartificial auditory ossicle implanting,Easy to maintain hemodynamic stability,mild stress response, Effectively avoiding surgery failure caused by Coughing.

1aryngeal mask airway;Endotracheal intubation;Artificial auditory ossicle;Coughing

王惠军（1973－），主治医师，主要从事危重病人麻醉工作。

R318.1

A

10.3969/j.issn.1674-070X.2011.04.001.003.03

2010－6－20

马宏宇）