行血液净化的肾病患者血管通路的护理

袁万青

河南三门峡市中心医院肾内科 三门峡 472000

1 资料与方法

1.1临床资料2003—2006年收治当初行血液净化和后来发展为血液净化患者121例,行动—静脉内瘘成形术38例,临时插管87例,半永久置管17例;其中男79例,女42例;年龄23～78岁。原发病包括慢性肾小球肾炎30例,糖尿病肾病63例,梗阻性肾病19例,先天性多囊肾 7例,先天性多囊肾合并多囊肝2例。

1.2治疗方法根据病情及患者全身情况,选择股静脉或颈内静脉临时插管;颈内静脉半永久置管,左前臂动-静内瘘成形术。临时插管在血液透析时进行,半永久置管在透析当日或提前1 d进行,内瘘术后6～8周使用。

2 结果

2.1临时插管使用情况发生局部感染11例,全身感染2例,血流不畅或导管内血栓形成7例15次,导致局部血肿3例。1例颈内静脉插管失败者改为锁骨下静脉插管。本组87例平均留置时间 1.5个月,最长 2.5个月,最短7 d,其中3例由于经济原因没有充分透析死于高钾;7例因行肾移植术成功而拔出导管;1例因感染发热给予立即拔管;5例因没有很好控制水分死于心衰;19例行内瘘术成熟后拔出导管;2例死于脑出血。

2.2半永久双腔留置导管使用情况发生管腔感染引起败血症1例,血流不畅或导管内血栓形成2例6次,局部血肿2例。本组17例平均留置 13个月,最长2.5 a,最短 2个月。其中4例因行肾移植成功而拔出导管,4例行内瘘术后拔出导管,2例因控制水分不严格死于心力衰竭,1例由于透析不充分死于高血钾。

2.3动—静内瘘使用情况术后2内发生内瘘闭塞而原位打开重新手术2例,1例第3次手术成功,2例内瘘闭塞更换右前臂再次手术成功,5例使用一段时间后内瘘狭窄血流量不充分,重新行半永久置管2例,行腹膜透析3例。本组38例内瘘平均寿命3.2 a,最长6 a,最短3个月。8例行肾移植成功停止透析,其中3例因经济原因终止透析,3例死于心血管疾病,2例死于脑出血,2例因透析不充分死于高血钾。

3 护理

3.1非透析患者血管护理对住院的所有肾衰患者宣教保护左前臂血管,禁止做各种穿刺及用于频繁血压监测,以免损伤血管或影响血流量,为日后做动—静脉内瘘做准备。

3.2静脉输液血管选择因肾病患者多并发心血管疾病,临床上往往需要长时间泵入一些控制血压及心衰的药物而同时需要密切监测血压,多选择颈外静脉留置针泵入液体,这样右上肢可以用来监测血压;左上肢血管得到充分保护,也不影响建立临时性血管通路选择颈内静脉和锁骨下静脉。

3.3临时性血管通路及半永久置管护理

3.3.1 留置时间:临时插管留置时间一般为1个月,半永久置管只要血流量充分可长期使用。

3.3.2 预防感染:注意无菌操作,特别是打开肝素帽或透析后重新盖帽时应迅速将无菌注射器连接到透析管路开放的末端,并用无菌纱布包裹,保持局部清洁,若被污染应立即消毒更换敷料,正常情况下每周2～3次透析后换药。观察局部皮肤,若有红肿伴全身发热时,抽血查找病原菌及药敏选择抗生素,必要时应用抗菌素封管。

3.3.3 消毒液选择:酒精溶液可能会溶解聚氨基甲酸酯导管,聚维酮碘可能溶解硅胶导管,0.1%次氯酸盐溶液对导管安全。

3.3.4 导管堵塞预防及处理:预防:每天用5 mg/mL肝素钠液2 mL封管,每次透析前需将封管液抽出。堵塞的处理:①改变患者体位;②让患者咳嗽;③如果没有阻力,可以有力推注无菌生理盐水以便使管尖离开静脉壁;④若阻塞发生于动脉腔,可以考虑倒置血路,把动脉血路和静脉接头反接,再循环明显增加是可以预期的;⑤若为血栓形成:决不能从阻塞的管腔强行推注血栓;如果血栓是新的可以尝试用10 mL注射器轻柔吸出凝块,或用导管腔刷取出血栓,注意一定要明确导管长度,从而确保不至于伸到静脉内;如果推注缓慢,或根本不能回抽应用尿激酶溶栓,将5万～10万U的尿激酶加3～5 mL生理盐水分别注入动静脉留置导管内,保留30 min或一个透析间期,透析前用注射器抽出。

3.4动—静脉内瘘护理

3.4.1 术前护理:造瘘手臂不能用于监测血压或静脉穿刺,适当停用降压药,保证充足血流量。

3.4.2 术后护理:卧床休息 12～24 h,术侧手臂抬高,促进静脉回流;造瘘肢体尽早做握拳动作及腕关节运动促进血液循环;避免术侧卧位,以免静脉受压;注意监测血压,若血压低于100/60 mm Hg时,应用低分子右旋糖酐扩容,改善循环,以防内瘘堵塞;造瘘肢体避免过冷或过热,用热水袋保暖时不能直接平放在血管上,可以侧放或将胳膊放在热水袋上,30 min/次;术后应经常观察是否通畅,在静脉侧扪及震颤,听到吹风样血管杂音为内瘘通畅,若变为哨音或消失时,应迅速联系医生采取措施;袖口与包扎不可过紧,胶布粘贴的两头不可连接,避免肢体肿胀引起内瘘受压;术后3 d进行血管功能锻炼,用止血带扎在肘上,5 min/次,每天数次。

3.4.3 成熟内瘘护理:内瘘手术后6～8周成熟方可使用,穿刺尽量避免重复尝试;如果穿刺点变的肿胀膨大,这一区域在肿胀和青紫消失前不能使用;“绳梯状”穿刺技术可以充分利用内瘘长度;“纽扣”法可以利用少量的穿刺点重复穿刺;每次穿刺保证在同一针道,可以减少动脉瘤形成。向病人宣教内瘘保护知识:日常生活中避免术侧肢体用力过猛、受压、戴手表、提重物、抽血、输液、量血压。注意保暖,衣袖不可过紧,必要时将衣袖肘下部分拆开装上拉链或扣子;每天随时检查瘘管有无震颤或杂音,发现异常及时与血透室医生联系。

3.4.4 透析结束拔针护理:压迫止血以不出血又能触及动脉搏动为宜,压迫位置在血管进针处,而不是皮肤进针处,以免形成血肿;压迫时间20 min,不可过长,防止内瘘堵塞。

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