9例新生儿完全性大动脉转位调转术术后护理

刘琳环 胡桂霞 师玉霞

河南省胸科医院影像科监护室 郑州 450000

本院自2006-01～2010-01共收治新生儿完全性大动脉转位13例,其中4例放弃手术自动出院,9例行完全性大动脉转位调转术,取得较好疗效。现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组均为男性,年龄3～28 d,体质量2.8～5.2 kg,卵圆孔未闭。其中伴有室间隔缺损1例,房间隔缺损1例,以上病例均经彩超检查后确诊。

1.2 手术方法 手术在全麻、低温、低流量体外循环下完成。在主、肺动脉瓣膜上方横断两大血管,将左、右冠状动脉开口缝合于肺动脉根部[1]。将位于肺动脉前方的主动脉远端移至肺动脉后方,与已经移植上冠状动脉口的肺动脉根部吻合,重新建成新的主动脉。原主动脉与肺动脉远端吻合,建成新的肺动脉。

1.3 术后护理

1.3.1 生命体征的观察:患儿术后由手术室护士和麻醉师护送至监护室。行呼吸机辅助呼吸,设置潮气量12～15 mL/kg,呼吸频率30～34/min,呼吸比为(1∶1.5)～(1∶2),动脉二氧化碳分压30～35 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),使用2～6 cmH2O的呼吸末正压。由于患儿年龄小、体质量低,各项生命体征易出现波动,应严密观察生命体征的变化,每15 min观察并记录体温、脉搏、呼吸、血压、中心静脉压一次。维持心率130～140次/min,收缩压65～85 mm Hg。

1.3.2 呼吸道护理:密切观察患儿呼吸道是否通畅,及时清除口腔分泌物,每次吸痰前后用纯氧辅助呼吸3 min,预防缺氧。应用加温湿化器湿化呼吸道,吸入气体温度达到35～37℃,呼吸道湿度保持60%～70%。如果痰液黏稠可以用氯化钠溶液0.5～1 mL湿化气道,或加盐酸氨溴索呼吸机雾化后再吸痰。另外加强翻身拍背体疗及机械深部排痰。患儿由于年龄小,呼吸道黏膜稚嫩,每次吸痰一定要动作轻柔,吸痰时间不超过10 s。

1.3.3 各种管道的护理:完全性大动脉转位调转术的患儿身上各种管道较多。如左房测压管、动静脉测压管、心包纵膈引流管、胃管、留置尿管。各种管道要妥善固定,连接处要严密,不能滑脱、拔出,保持各种管道通畅,防止受压、扭曲。注意观察各种引流液的颜色、性质、及量。当胸腔引流液大于4 mL/(kg◦h)时,应怀疑有大量出血的可能,立即报告医生及时处理。当24 h引流液＜20 mL,可拔出胸管。尿量要＞1 mL/(kg◦h),注意观察尿液的颜色及量,尿道口每天早晚用安尔典消毒。左房测压管是反应左室前负荷以及有效循环血量最为可靠指标,可以指导输血补液及血管活性药物的使用。维持左房压8～12 mm Hg,每小时记录特护记录单上。

1.3.4 术后并发症的护理:①肺不张的原因及护理。由于患儿气管、支气管狭小,纤毛运动差,呼吸肌力弱,术后使用呼吸机时间长,自主咳嗽、咳痰受限制,易发生肺不张。本组术后第10天出现1例右上肺不张。使患儿取左侧卧位,拍背体疗。用呼吸囊间断膨肺,严密观察生命体征及口唇颜色、胸廓起伏,确保有效通气。每次吸痰前后洗手,更换吸痰管,严格执行无菌操作原则,先吸痰,再膨肺,再吸痰。气道

痰液多时,采用分段吸痰法,减少再次感染。注意观察痰液的颜色及量。除听诊观察外,床边摄片1～3次/d,观察肺复张情况。此患儿经过精心治疗护理肺完全复张。第23天成功撤离呼吸机。②低心排的原因及护理。低心排综合征主要表现四肢末梢湿冷、苍白、皮肤花斑、血压下降、心率快、尿量少。如不及时处理可危及生命。调转术后的患儿,由于手术切口对心肌细胞的直接破坏,体外循环时间长[2],加上新生儿未成熟心肌的心肌收缩力相对较弱。术后早期易出现低心排。我们护理要点是严防低心排综合症的发生,发现低心排征兆及时报告医生处理。本组1例合并室间隔缺损患儿,术后2次出现四肢末梢不温,心率160～170次/min,收缩压48～52 mm Hg,左房压12～13 mm Hg,立即通知医生给予处理。适当调整多巴胺、异丙肾上腺素药物用量。严密观察心律、心率、血压、左房压、尿量及体温的变化,加强四肢末梢保暖。该患儿经过积极救治病情治愈。

1.3.5 术后喂养:新生儿因受麻醉、镇静、肌松药物的影响,胃肠道功能出现不同程度的障碍,需禁食24 h,循环平稳后首选母乳喂养。定时消毒奶瓶收集母乳,逐渐增加进食量,用无菌注射器由胃管注入,每次鼻饲前注意观察消化吸收情况。病情允许适当抬高床头。因为母乳营养全面,容易消化吸收,减轻胃肠道负担,增强抵抗力,利于术后早日康复。

2 结果

本组手术过程中死亡1例,术后分离呼吸机5～23 d,术后恢复过程中出现肺不张1例,低心排1例。住院时间37～46 d。8例经过术后积极对症治疗,均治愈出院。

3 护理体会

本组患儿年龄小,病情重,手术创伤大,术后病情变化快,并发症多。术后病情恢复主要在监护室,要求护士要有高度责任感,敏锐的观察力,母亲般的爱心。要严密观察患儿体温、脉搏、呼吸、血压、左房压、尿量及引流液的变化,及时发现异常情况,严防并发症的发生;注意患儿四肢末梢保暖,患儿衣服、被褥要柔软,防止擦伤皮肤;术后及时采用母乳鼻饲喂养,保证术后营养。

[1] 潘湘斌,胡盛寿,李守军,等.169例动脉调转手术治疗大动脉转位的早、中期结果[J].中华胸心血管外科杂志,2010,26(4): 218.

[2] 仇黎生,刘锦纷,徐志伟,等.新生儿先天性心脏病术后早期心排血量评估及死亡原因分析[J].中华胸心血管外科杂志, 2010,26(1):3-4.