食管癌术后肠内营养支持研究现状

史艳萍郑 蔚

1）郑州大学护理学院 郑州 450052 2）郑州大学第二附属医院护理部 郑州 450014

食管癌是一种常见的消化道癌肿,其发病率在消化道恶性肿瘤中仅次于胃癌,我国是世界上食管癌高发地区之一[1]。食管癌患者由于术前存在不同程度的吞咽困难、摄入量不足；术后又需禁饮禁食,故患者代谢与营养失调的问题特别值得关注[2]。以前采用全胃肠外营养对食管癌术后患者进行营养支持,在一定程度上改善了患者的生存质量,但也显示了全胃肠外营养的一些缺点,近年来随着研究的深入,肠内营养（enteralnutrition,EN）在食管癌术后治疗中的意义愈来愈受到重视[3]。现就食管癌术后肠内营养开始的时机、肠内营养制剂、肠内营养的途径及方法、肠内营养的优点及并发症的研究现状进行综述如下。

1 食管癌术后肠内营养开始的时机

行食管癌切除术,大多使用食管-近端胃吻合术,患者的肠道连续性没有被破坏,有研究表明,尽管术后胃和结肠的蠕动可能减弱,但小肠的蠕动和吸收功能在术后6 h就能恢复,术后6 h没有并发症的即予肠内营养是可行的[4]。手术中营养管的置入为术后早期肠营养支持提供了可能,自术后6～24 h即可开始肠内营养[5]。Mohammad等[6]报道食管癌术后8 h即开始EN。Aiko等在食管癌术后第1天（00∶00）开始给予肠内营养[7]。国外综述研究表明,胃肠道术后早期肠内营养开始的时间多在24 h之内（术后第1天）[8],多数报道为术后12 h,也有术后3 d才开始。Krby等认为,对胃肠道手术病人,术后12 h开始进行EN治疗,可提供符合生理需求的营养支持,能有效地促进机体营养状况和肠功能的改善,建议对胃肠道手术病人在术后尽早进行肠内营养治疗[9]。Gram lich等认为食管癌手术后小肠吸收功能一般不受影响,只要术后第1天患者的循环及生命体征平稳,实施肠内营养应该是可行的[1]。综合国内近年的文献报道,食管癌术后肠内营养开始的时间可分为两种：术后第1天（24 h之内）和术后第2天（24～48 h之内）[10-13]。

2 食管癌术后肠内营养的制剂

食管癌术后十二指肠以下消化道未受到手术干扰,肠道的形态结构和吸收功能是正常的。因此,食管癌术后肠内营养制剂可采用要素膳和大分子聚合物制剂。另外也有研究报道,采用自制匀浆膳,同样可以取得良好的效果；因其具有营养全面、天然、价格低廉等优点,适合广大基层医院应用[15-16]。

3 食管癌术后肠内营养的途径及方法

3.1 输注途径食管癌术后肠内营养输注途径主要有鼻十二指肠/空肠置管、空肠造口、经皮内窥镜胃造口（PEG）、经皮内窥镜空肠造口（PEJ/PEGJ）。近年来国内开展空肠穿刺置管方法,可与手术同时进行,其损伤小,简单易行。而PEG/PEGJ可在床旁、非开腹手术完成[17]。临床上应用最多的是鼻胃管和空肠造口。食管癌术后病人早期经鼻肠管和空肠造口管行EN支持有利于病人胃肠道功能的恢复,在改善病人的营养状况方面具有积极意义。而经空肠造口管行EN支持,在术中置管时间、术后预防鼻咽炎和肺炎等并发症方面更具优势,也更易为病人所接受,是食管癌术后病人早期EN支持的一条更加合理的途径[18]。

3.2 输注方法肠内营养输注方法有连续性经泵滴注、间歇性重力滴注和一次性给予3种方式[19]。食管癌术后患者早期肠内营养的给予方式多为连续滴注式,亦可采用间歇滴注式。在临床应用中,连续性经泵滴注时,营养素吸收较间歇性输注效果明显,胃肠道不良反应少[16]。而采用间歇性输注,分次输注肠内营养液,避免长时间注入,更有利于术后下床活动,减少卧床时间,促进功能锻炼,更人性化,同时患者容易接受[20]。同时有利于预防肠粘连,促进肠蠕动,减少深静脉血栓形成等并发症的发生[21]。

具体实施方法大致可分为3个阶段：（1）开始阶段,多选用5％葡萄糖盐水或生理盐水,滴速一般在50 m L/h左右,一则可以刺激肠道蠕动,二则可让肠道有一个适应的过程；（2）如患者无恶心、呕吐、腹胀腹痛、腹泻等不适,可进入过渡阶段,输注生理盐水和部分肠内营养制剂；如果病情稳定,通常从500 m L的营养液开始,滴速为 20～40 m L/h,逐日增加用量,这个过程一般需3 d左右。③稳定阶段,提供全量的肠内营养制剂。根据患者腹胀情况及耐受性逐渐增加速度至200～250 m L/h,持续至管饲营养结束。在输注过程中,勤巡视观察,调节合适的速度,以 24 h定时、定量、恒速输入为宜,严格执行无菌技术操作,预防营养液污染[19,22]。

3.3 营养液的管理术后肠内营养需注意“三度”,即温度、浓度、速度[23]。

3.3.1 营养液温度：国内研究认为[3,24-25]食管癌术后肠内营养液的温度应控制在35℃～37℃或者38℃～40℃,不宜过冷或过热,过热会烫伤肠黏膜,过冷会刺激肠蠕动加速而致腹泻[16,25]。营养液温度的控制方法有通过输液加温器、自行设计的保温装置等[24,26],在逐渐完善探索。

3.3.2 营养液浓度和速度：营养液的浓度要根据患者情况及时调整。一般从等渗液浓度开始,逐渐增加到患者能适应且能满足需要为标准。输注营养液早期,用量由少到多,浓度从低到高,循序渐进,便于胃肠适应。随着消化吸收功能的逐渐恢复,逐步增加营养液的量。同时密切观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻、腹部不适等不良反应,发现异常,立即减慢滴速或停止管饲,并报告医生和营养师,做出相应的处理[27]。肠内营养具体实施方案还应根据患者反应、耐受能力以及个人饮食情况等加以调整。

4 食管癌术后肠内营养的优点及并发症

4.1 优点早期EN支持有利于降低食管癌术后营养不良的发生率,促进患者的康复。Kashyap等[28]研究认为,食管癌术后早期EN可减少术后并发症的发生率,减少住院时间,且节约医疗费用,无疑是食管癌术后病人营养摄入的最佳治疗选择[8,29]。

4.2 并发症研究认为,肠内营养较肠外营养更安全有效,并发症也相对容易处理,但若对肠内营养支持的并发症处理不当,同样也会增加患者的痛苦,影响临床效果。目前已发现的EN并发症可分为5方面[16]：（1）胃肠道并发症；（2）代谢并发症；（3）感染并发症；（4）精神心理并发症；（5）机械并发症。在这5方面中,以胃肠道并发症更为常见,也是困扰肠内营养的主要问题。

综上所述,食管癌病人术后应用EN,能促进胃肠功能恢复,改善病人营养状况,减少并发症的发生率,提高手术成功率,已成为术后营养支持的首选途径。正因为如此,“只要肠道有功能,就利用它”已成为共识。

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