胸主动脉夹层腔内治疗相关并发症的护理

蔡 颖

随着血管腔内修复术(endovascular aortic repair，EⅤAR)在主动脉夹层患者中的应用，各种EⅤAR术后的相关并发症都有发生［1］。我们总结了2002年7月 ～2008年3月31例EⅤAR并发症及其相关病情观察及护理经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者31例，包括本院病例6例及外院病例25例。其中男21例，女10例。年龄37～61岁，平均46.3岁。所有并发症均为B型夹层支架人工血管植入术后，并发症发病距手术时间最长6个月，最短30 min，平均12.3 d。

本组并发症类型包括:(1)支架近端持续内漏4例，远端内漏1例，其中3例有不同程度的胸痛、胸闷症状。病因考虑2例为支架移位，2例假腔向近端发展，1例支架和瘤颈口径不匹配。(2)支架远端发生逆行夹层3例，均有不同程度胸背部刺痛。(3)继发A型夹层2例，均于支架植入当时出现剧烈胸痛、昏迷和血压下降。(4)近端破口封堵后，肾下腹主动脉第二破口明显扩大2例，患者表现为腹胀、腹痛。(5)支架完全植入假腔3例，患者表现为术后即刻发生剧烈胸痛、呼吸困难、血压下降。(6)术中左颈总动脉封堵5例，患者表现为言语不清，昏睡，1例出现偏瘫，1例出现脑缺血症状。(7)左锁骨下动脉封闭后，出现明显肢体动脉缺血症状2例，1例表现为锁骨下动脉窃血。(8)术侧血管通路髂骨动脉损伤4例，症状为动脉血栓形成及术中血管断裂伤。(9)术后下肢动脉栓塞2例。(10)植入物感染1例，术后脑卒中2例。

1.2 治疗方法

大部分患者均行手术治疗。如Ⅰ型内漏者近端加主体延支。逆行夹层者植入第二个支架封堵破口。继发A型主动脉夹层者行升主动脉置换［2］。左颈总动脉及左锁骨下动脉封闭者行左颈动脉转流术，术侧髂—股动脉损伤者行动脉修补、自体大隐静脉补片成形术。下肢动脉栓塞者行手术取栓治疗。术后脑卒中行保守治疗。

2 结果

5例Ⅰ型内漏者，4例内漏在主体延支植入后消失，1例近端内漏先行球囊扩张后内漏消炎，2周后发现同部位内漏复发，再次行近端主体延支植入成功。随访1～3年，CT检查，未发现复发。3例逆行性夹层者，置入第二个支架后完全封闭内膜破口，术后1个月CT示夹层内血栓形成。2例继发A型主动脉瘤患者行升主动脉瘤置换术后1例康复，1例死于心包填塞。2例肾下腹主动脉破口患者，局部植入支架后完全封堵破口，半年后假腔血栓形成。3例假腔支架植入者，随访2年，CT示假腔无扩大，真腔血供良好。5例左颈动脉转流者，术后随访1年生活自理。2例左锁骨下动脉封闭患者锁骨下动脉窃血症状消失。髂骨动脉损伤4例患者，经腹主动脉夹层开窗后，无肠坏死发生，随访2年无复发。2例下肢动脉栓塞患者经动脉取栓后，肢体血运恢复正常。2例脑卒中患者，1例康复，1例死亡。1例植入物感染患者治疗无效死亡。

3 护理

3.1 心理护理

由于胸主动脉瘤夹层起病急，病情凶险，费用高，加上EⅤAR术患者不了解，患者往往出现极度恐惧、濒死感、焦虑、紧张等心理，担心手术不成功、支架移位等。因此，应耐心向患者做好解释工作，向患者说明该手术损伤小，安全性高，属微创手术。详细介绍手术的优点及术前、术中、术后的注意事项，使患者心理得到放松，消除焦虑及紧张情绪，并举成功病例以增强其战胜疾病的信心，严格遵照临床制定的路径，给予患者全面的护理。

3.2 病情观察

EⅤAR手术是近年来开展的新手术方式，随着手术数量不断增加，相关并发症也时有发生，因此，术后的病情观察尤为重要［3］。

3.2.1 神志的观察 评估患者可能出现的状况，仔细观察患者的精神状态，多与患者交谈，观察其神志、瞳孔，有无嗜睡及言语不清、昏睡、四肢肌力减退、神情淡漠等情况。

3.2.2 生命体征的观察 严密监测血压的变化，血压过高可能引起吻合口破裂，血压下降考虑支架是否植入假腔引起血气胸。监测体温变化，体温过高要考虑植入物感染或排异反应。

3.2.3 疼痛的观察 评估患者术后疼痛的部位及程度，观察患者面部表情和神态，若患者频发胸背部刺痛，应该怀疑是否出现逆行性夹层;若剧烈胸痛，则应考虑是否继发A型夹层，并立即汇报医师，尽快处理。

3.2.4 腹部情况观察 观察患者有无消化道不适等症状，有无腹痛、腹胀等症状，有无食欲不振，并对症处理。

3.2.5 观察肢体动脉缺血情况 术后每小时观察患者足背动脉搏动及四肢末梢皮温、色泽、感觉，若出现皮温凉，剧烈疼痛，运动受限，足背动脉搏动触不清，则应考虑下肢动脉栓塞的可能，应尽早手术。

3.2.6 观察穿刺部位 观察穿刺部位有无出血、渗液，有无包扎过紧引起的不适，有无疼痛，若出现切口渗血应立即处理。

3.3 饮食的护理

行EⅤAR术的患者大部分都与高血压有关，因此，饮食护理尤为重要。调整饮食习惯，做好饮食指导是十分必要的。指导患者食高热量、优质蛋白、清淡少盐饮食，一般要求患者每日盐量控制在6 g以下，注意饮食色泽、口味上的调配，同时多食新鲜蔬菜水果。特别是全麻术后患者，消化道功能的恢复有一定的过程，医护人员应积极鼓励患者进食，尽可能和患者家属、营养食堂多沟通，制定合理膳食，严防营养不良的发生。

3.4 体位的护理

EⅤAR术后的患者常规要求平卧24 h，我们一般要求患者穿刺部位肢体制动12 h并予加压包扎，这样可以有效防止切口出血及支架移位［4］。术后6 h可更换体位，但穿刺部位肢体仍保持直立，床头以低半坡位为主，这样可以增加患者的舒适度，同时应加强足背动脉及末梢皮温的观察，以防止加压包扎引起的肢体缺血情况发生。术后第2 d予半卧位，指导患者活动膝关节、踝关节，以促进肢体血液循环。

3.5 应用临床护理路径护理

随着EⅤAR手术的增多，我科制定了严格而有效的临床护理路径，能够有效地观察病情，利用护理程序护理患者，有助于降低术后并发症的发生率［5］，并及早处理早期并发症，如脑梗死、动脉栓塞、切口感染等，使患者康复几率大大增加，并发症相应减少。

3.6 健康教育

胸主动脉夹层患者一般起病急，病情凶险，因此在整个护理过程中，健康教育与指导尤为重要。术前要加强患者心理护理与心理疏导，使患者正确面对自身疾病，防止焦虑、恐惧等不良情况发生;术后应详细交代患者注意事项及可能出现的一些问题，指导患者及时与医护人员沟通，使护理工作更细致，及时发现并发症前兆，从而早期治疗、早期处理。

3.7 出院指导

对EⅤAR术后患者应加强出院的宣教，戒酒戒烟、控制血压、注意休息、避免劳累、合理用药、门诊复查、终身随访等，若出现血压不稳、头晕、胸痛、体温增高等情况，及时就诊，合理膳食，均衡营养。

4 小结

EⅤAR术治疗胸主动脉夹层损伤小，患者恢复快，手术时间短，但也出现了一些并发症，通过对31例EⅤAR术后出现并发症患者的护理，我们体会:护理人员必须具备扎实的专科理论知识，丰富的临床经验，认真细致的护理患者，加强病情的观察，了解可能发生的并发症及产生的原因，及早发现并处理并发症，按照临床护理路径的方法，做好健康指导与沟通，从而使患者达到最佳康复状态。本组31例患者除3例死亡外，其余均康复出院，效果满意。

［1］ Bockler D，Schumacher H，Ganten M，et al.Complications after endovascular repair of acute symptomatic and chronic expanding stanford type B aortic dissections［J］.J Thorac Cardiovase Surg，2006，132(2):361-368.

［2］ Steinbauer MG，Stehr A，Pfister K，et al.Endovascular repair of proximal endogaft collapse after treatment for thoracic aortic disease［J］.J Ⅴase Surg，2006，43(3):609-612.

［3］ Bortone AS，De Cillis E，D’Agosstino D，etal.Endovascular treatment of thoracic aortic disease:four years of experience［J］.Circulation，2004，110(suppl 1):Ⅱ262-267.

［4］ 李凤春，柳春艳，安晓霞.急性心肌梗塞介入治疗的术后护理［J］.中国误诊学杂志，2005，5(2):359-360.

［5］ 金 娜，垢 锐，张潇潇.临床护理路径在主动脉夹层动脉瘤患者中的应用［J］.齐鲁护理杂志，2009，15(8):67-68.