“五轮驱动”深度推进新医改

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执行/李洪 秦筠

深化医药卫生体制改革是“五个齿轮”相互咬合联动的系统工程——这是卫生部部长陈竺对医改的形容。

公立医院改革试点是今年攻坚克难的主攻方向，将加强改革的顶层设计，在管理体质、补偿机制、医药价格形成机制等方面进行综合改革；新的招标采购办法治理“药价虚高”开始起作用，药品质量也得到了保证，群众得到了实惠——这是国家发改委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚指出的医改工作重点。

2011年是中国新医改转换思路的起点，在今年1月卫生部的例行新闻发布会上，卫生部介绍2011年卫生工作重点时称，将选择300个覆盖县域人口较多、基础较好的县医院开展综合改革试点。这也是加快公立医院改革试点的内容之一。目前中国共有6000多家县级医院，依据卫生部的发展步骤，将先对2000多家县级医院实行重点扶持。业界人士评价称，2011年是“冲刺”之年，医改下沉的一年。

公立医院改革试点五个方面进展

经过两年的大力推动，我国在基本医疗保障制度、基本药物制度、基本医疗服务体系、基本公共卫生服务以及公立医院改革试点等五个方面均取得进展。

目前，全国城乡居民基本医保参保人数超过了12.6亿人。一个以城镇居民医保、职工医保、新农合以及城乡医疗救助为主体，覆盖城乡全体居民的基本医疗保障体系初步形成。同时，城乡医保的保障水平进一步提高。城镇居民医保和新农合政府补助标准从每人每年80元提高到120元。职工医保、城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用报销比例普遍分别提高到75%、60%和60%。

全国已有60%左右的政府办基层医疗卫生机构实施了基本药物制度，安徽、江西等8省(区、市)率先在全省范围内推开。基本药物零差率销售后价格平均下降30%左右。基层医疗卫生机构呈现出门诊次均费用下降、住院日均费用下降、门诊人次上升的“两降一升”的良好势头，群众基层就医的药费负担明显减轻。

两年来，中央安排资金共支持了近1877个县级医院、5169个中心乡镇卫生院、2382个城市社区卫生服务机构和11250个边远地区村卫生室建设，基层就医条件明显改善。同时，以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划启动实施，为中西部乡镇卫生院招收5000名免费医学生进行定向培养，为乡镇卫生院招聘了2万多名执业医师，1.6万基层医务人员参加了全科医生转岗培训。

为提高基本公共卫生服务均等化水平，国家免费向城乡居民提供9类基本公共卫生服务和7项重大公共卫生服务：两年共有56万贫困白内障患者接受了复明手术，6000多万名儿童接种乙肝疫苗，8000多万老年人接受了健康检查，4000多万慢性病人获得免费健康管理服务。

另外，16个国家重点联系城市和各省(区、市)确定的试点单位启动了公立医院改革试点工作。有关部门和地区积极推进建立公立医院和基层医疗卫生机构分工协作机制，不少地方全面推行便民惠民措施，改善群众就医环境。国务院办公厅出台了鼓励和引导社会办医的文件，为社会资本举办医疗机构提供政策保障。

17项任务、67项指标年内完成

今年，是完成深化医改五项重点改革三年任务的“冲刺”之年。在“五轮驱动”下，深化医改各项任务也逐步进入“深水区”。 2011年医改重要任务如何在一些重要领域和关键环节取得突破。

国务院办公厅近日印发的《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》提出了17项主要任务、67项具体工作指标。今年的医改重要任务包括进一步提高保障水平，在所有政府办基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度等。

根据《安排》，今年职工医保、城镇居民医保、新农合参保(合)率均提高到90%以上。各级政府对新农合和城镇居民医保补助标准要从每人每年120元提高到200元。

今年将提高住院费用报销比例：城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用报销比例达70%左右，提高10个百分点；最高支付限额不低于5万元。另外，今年将扩大门诊统筹实施范围，提高重大疾病保障水平。同时，进一步推行医疗费用即时结算，基本医疗保险关系跨制度、跨地区转移接续，提高医保统筹层次。

今年要在所有政府办基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度，实行零差率销售；建立规范基本药物采购机制，重新构建基层药品供应保障体系，保障基层药品安全有效、价格合理和供应及时；大力推进基层医疗卫生机构综合改革，建立竞争上岗、全员聘用、能上能下、能进能出的用人机制；落实政府投入，建立长效稳定的多渠道补偿机制，调整基层服务收费和医保支付政策；全面落实绩效工资，建立体现绩效的分配激励机制。支持各地从当地实际出发制定对村医的补助和扶持政策。

今年要全面完成既定的县级医院和城乡基层医疗卫生机构建设任务，启动基层医疗卫生机构信息化建设，出台全科医生制度文件。通过对口支援、定向培养、转岗培训、在职教育、社会招聘等多种途径，力争两年内实现每个基层医疗卫生机构都有合格的全科医生。

今年人均基本公共卫生服务经费标准从15元提高到25元，进一步扩大儿童保健、老年人保健、孕产妇保健等项目的覆盖人群和服务内容，做好农民工基本公共卫生服务，等等。

今年还将加大公立医院改革试点力度，将以试点城市为重点加大综合改革力度，鼓励大胆探索，力争取得实质性突破；积极推进县级医院综合改革试点，着力提高县级医院服务能力，大力推广便民惠民措施，充分调动医务人员的积极性，落实鼓励社会办医政策。

地方医改新政惠民新举盘点

4月起，国务院医改办公室组织开展2011年第一季度集中督导调研工作。督导调研分为8个组，分别由国家发改委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部牵头，相关部委领导带队对医改重点工作开展集中分片督导调研。

今年是“十二五”的开局年，各省区市依据《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》，紧锣密鼓制订“地方版”医改方案。北京、上海、安徽、江西医改惠民新政有哪些，究竟会给百姓带来哪些实实关在的好处，让我们一起关注。

北京公立医院改革 “六大费”政府买单

随着被称为北京市“医疗国资委”的市医管局正式挂牌，北京的公立医院改革将触及核心“利益”。为了改变以药养医的现状，北京市决定将被业界俗称“六大费”的医院基本建设、大型设备购置、重点学科、离退休人员经费、公共卫生服务和政策性亏损等六项核心费用，未来将全部由政府买单。北京公立医院医改政策提出政府买单的六项支出大约占到公立医院日常支出的五成，其余部分为医务人员的工资，如果此项政策能够足额落实，将大大减轻公立医院的经营压力，医院一定会因此主动降低药价，逐步缓解群众看病贵问题。

上海医改新方案致力缓解看病难看病贵

上海医改亮点首先体现在，医保报销上限提高到28万元。拟将职工医保、居民医保、新农合统筹基金最高支付限额分别提高到职工年平均工资、城镇居民人均可支配收入、农民人均纯收入的6倍以上适度提高市民基本医疗保障水平，将城镇职工基本医疗保险统筹资金的最高支付限额从7万元提高到28万元，超过最高限额以上的医疗费用再报销80%，居民医保和新农合住院费用平均报销比例达到70%左右。

基本药物平均降价30%。从今年6月1日起，本市政府办的基层医疗机构全部配备使用307种国家基本药物和301种上海增补药物，实施“零差率”销售。同时，基本药物都纳入市级药品集中招标采购体系，进一步降低价格。复旦大学公共卫生学院胡善联教授说，基本药物支出在卫生费用中占比达到四分之一，价格下降将给患者带来实实在在的实惠。

其次，上海将按照“保基本、强基层、建机制”和“打基础、管长远、可持续”的工作要求，突出惠民为本，提出基本公共卫生、基本医保、基本医疗、基本药物覆盖全体居民，尤其是郊区农民、外来从业人员、重病大病人员等困难群体将成为主要受益人群。社区卫生服务将以“家庭医生制度”为核心，完善全科团队服务模式，进一步引导基本医疗服务重心下沉至社区。同时，试行居民社区首诊制度，规范化培训社区全科医生。

据上海医改的《近期重点实施方案(征求意见稿)》，上海基本公共卫生服务项目在国家九类21项基础上增加为42项，2011年起按常住人口标准，各区县人均社区基本公共卫生服务经费标准应高于50元。到2012年，基本医疗保障制度覆盖全市城乡居民，参保(合)率达到90%以上。上海公共卫生事业的一个突出特点是均等化。即只要在上海常住，不管是否有上海户口，都与户籍居民一样享受相同水平的基本公共卫生服务。资源布局跟着人口变化“走”。

安徽省基本药物制度改革惠民

安徽医改基本药物制度惠及老百姓，药价的显著下调，得益于安徽省在全国率先启动实施的国家基本药物制度。安徽在32个县试点的基础上，在全省108个县（市、区）政府举办的1263个乡镇卫生院、605个社区卫生服务中心，全面实施综合改革，经过一年多的努力，安徽省实施基本药物制度的阶段性目标初步实现。2010年9月1日起基本药物和省补充药品全部实行零差率销售。现在，通过集中招标采购的288个品种、857个品规药物的中标价比国家指导价平均低52.8%。基层医疗卫生机构次均门诊费、次均住院费平均下降20%以上，群众用药负担明显减轻。

江西“十剂良方”便民惠民

为有效缓解群众看病难、看病贵问题，江西省卫生厅在深入推进公立医院改革中，在全省卫生系统推行医疗服务便民、惠民10项措施，让群众切实感受到医改带来的变化和实惠。

1.三级医院构建统一预约诊疗服务平台

从今年6月起，江西省三级医院全部实行预约服务，患者拨打电话或者登陆相关网站，根据医院提供的就医信息就可预约7天内各医院的专家号。这项预约服务逐步延伸到二级医院、社区卫生服务机构和乡镇卫生院，方便群众择医就诊。

2.启用门（急）诊病历“一本通”

从今年6月1日起，在江西省省各级各类医疗机构启用“江西省医疗机构门（急）诊通用病历”。病历由省卫生厅统一设计样本，各级各类医疗机构按照样本自行印制，发售价格不得超过以往病历价格，促进医疗信息共享。

3.医院门诊设置“一站式”便民服务中心

江西省卫生厅要求医院要在门诊设置“一站式”便民服务中心，为患者提供集导医咨询、信息查询、速取（邮寄）化验单、投诉接待、寄存物品等为一体的服务，畅通医疗服务绿色通道。

4.建立健全第三方评价机制

建立患者体验与满意度调查机制，在相同的时段由第三方组织问卷调查，调查涉及患者对入院过程、住院期间一般服务、住院期间医疗服务、出院过程服务等环节体验的评价，形成开放性的医疗服务公共评价平台。

5.将宫颈癌、乳腺癌、尿毒症等纳入救治试点

加大重大疾病救治保障力度，在落实“光明·微笑”工程长效机制的同时，实现江西省城乡儿童先天性心脏病、白血病免费救治全覆盖，并将宫颈癌、乳腺癌、终末期肾病（尿毒症）等重大疾病纳入救治试点范围，提高医保报销比例，进一步缓解城乡居民重大疾病的经济负担。

6.均次费用上涨原则上低于收入增长幅度

江西省卫生厅要求，要明确医药费用控制“硬指标”，科学确定均次费用增长控制目标，原则上医药费用上涨应低于当地居民同一年度可支配收入增长幅度。

7.探索医疗费用按人头付费、按病种付费改革

以降低医疗费用、保证医疗质量、提高医院管理水平为目标，我省医疗机构要探索按人头付费、按病种付费、总额预付等多种支付方式，最大限度地维护病人的利益。

8.建立医保定点医疗机构退出机制

对医保定点医疗机构违反医保规定，造成医保基金损失的，追回已支付的有关医疗费用，并处以警告、行政罚款；对虚拟住院病人、套取医保资金等弄虚作假、情节严重的，中止医保结算或取消医保定点资格。

9.实行“量价挂钩”药品招标政策

在国家基本药物制度覆盖全省基层医疗卫生机构的基础上，实行基本药物带量采购政策。同时，选择部分药品用量大的医院开展非基本药物带量采购，取得经验后逐步扩大范围，进一步降低药品费用，减轻群众医药费用负担。

10.规范肺癌、肝癌等重大疾病诊疗行为

扩大临床路径管理试点病种，严格按路径实施诊疗，严查大处方，严控抗菌素。选择常见的肺癌、肝癌、食管癌、乳腺癌、宫颈癌、胃癌、胰腺癌、结直肠癌、肾功能衰竭、小儿白血病和先天性心脏病等疾病负担重、社会影响大的重大疾病，推行规范化诊疗指南，降低医疗费用。