颅内血肿微创清除术治疗重型基底节脑出血的效果评价

孙新刚， 张 宁， 王彦丽， 王 特， 刘运海， 张文娟， 雷 达

重型基底节区脑出血是神经科急症之一，近年来临床上主张行微创手术治疗［1］。十一五期间我们在长沙市进行卒中疾病监测时，收集161例行颅内血肿微创清除术(微创组)或拒绝微创术只行内科保守治疗(内科治疗组)的患者的临床资料并随访3个月，现将结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象 两组患者均为长沙市2008年1月～2010年12月发病的重型基底节区脑出血患者(按1995年全国第四届脑血管病会议修订的标准执行，神经功能缺损积分≥31分为重型脑出血［2］)。所有患者均符合以下标准:出血位于基底节;出血量在35～60ml之间;神经功能缺损评分≥31分;年龄在40～75岁之间;发病至入院时间≤72h;道格拉斯评分(Glasgow coma scale，GCS)≥5分。两组患者共161例，其中86例经家属同意后实施血肿清除术，其余75例拒行微创术只行内科保守治疗。

1.2 治疗方法 微创组在内科治疗的基础上于发病后6～72h内行颅内血肿清除术，具体方法如下:(1)脑出血不伴脑室出血者行血肿穿刺引流术。据头部CT定位，常规消毒、铺巾、局麻下以颅骨电钻将YL-1一次性粉碎针穿入血肿中心。抽吸血液(首次抽吸量小于原血肿的1/2～1/3)后固定YL-1一次性粉碎针于头皮，用少量生理盐水冲洗1～2次后注入2～4WU的尿激酶至血肿，闭管4～6h后开放，每天用尿激酶1～2次，引流3～5d。(2)血肿破入单侧侧脑室时加行单侧侧脑室穿刺，当血肿位置靠近中线附近且大量破入侧脑室时仅行双侧侧脑室穿刺术。单侧侧脑室穿刺者注入2～4WU的尿激酶，闭管4～6h后开放，每天1～2次。双侧侧脑室穿刺者先从出血量多的一侧注入2～4WU的尿激酶，闭管4h后开放，闭管同时开放对侧引流管，如此两侧交替进行，直到脑室内血液基本清除为止。侧脑室穿刺术后第2天开始行腰穿脑脊液置换。

1.3 疗效评价 收集两组患者临床资料并随访3个月，比较两组患者治疗15d后的累积死亡率、存活者昏迷程度及平均神经功能评分，发病3个月后两组患者的累积死亡率及存活者的生活质量。患者昏迷程度采用GCS评分，神经功能评分采用斯堪地那维亚卒中量表(Scandinavian Stroke Scale，SSS)评分，生活质量采用Barthel index(BI)评分。

1.4 统计学处理 所有原始资料输入计算机，采用SPSS10.0统计软件包进行统计分析。均数的差异采用t检验，率的差异采用χ2检验，等级资料的差异采用Mann-Whitney检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组患者在性别、年龄、发病至入院时间、高血压患病率、出血位置、入院时SSS评分及昏迷程度等方面均无明显差异。微创组入院时的平均出血量(45.4±6.8 vs 42.9±5.5，P=0.011)及平均收缩压(179.8 ± 20.3 vs 172.1 ±22.9，P=0.026)均显著高于内科治疗组。

两组患者的累积死亡率在治疗15d后(11.6%vs 12.0%，P=0.942)及随访至 3 个月时(19.8%vs 21.3%，P=0.806)均无明显差异。住院治疗期间两组患者再出血、肺部感染、消化道出血、泌尿系统感染的发生率均无明显差异，微创组心律失常(36.0%vs 18.7%，P=0.014)及电解质紊乱(43.0%vs 24.0%，P=0.011)的发生率明显高于内科治疗组。入院治疗15d后微创组昏迷程度较内科治疗组明显好转(Mann-Whitney test，P=0.027)，SSS 评分(Mann-Whitney test，P=0.043)及 GCS 评分(12.0 ±2.7 vs 11.1 ± 2.8，P=0.040)均明显高于内科治疗组(见表1)。随访至第3个月时，微创组生活质量的BI评分显著高于内科治疗组(Mann-Whitney test，P=0.015)(见表 2)。

3 讨论

重型基底节脑出血是脑卒中的一种严重类型。血肿直接压迫、血肿降解产物所导致的迟发性脑水肿、部分患者血肿破入脑室影响脑脊液循环均可使颅压剧增导致脑疝，患者长期卧床易引起各个系统并发症均可危及生命［3］。治疗重型基底节脑出血应及时清除血肿。传统外科开颅手术去除血肿创伤大，且研究证实开颅手术并不能减少脑出血患者的死亡率［4］。近年来临床上主张行微创清除术治疗脑出血［4～6］。

入院时微创组的平均出血量及平均收缩压均明显高于内科治疗组，差异有统计学意义，这可能与病情严重者更愿意选择微创术有关。住院治疗期间微创组心律失常及电解质紊乱的发生率显著高于内科治疗组，这可能与入院时微创组出血量高，病情严重有关。本文微创组再出血的发生率为9.3%，与国外文献报道一致［7］。微创组再出血的发生率稍高于内科治疗组，但差异无统计学意义。

表1 两组患者治疗15d后昏迷程度及斯堪地那维亚卒中量表评分

表2 随访3个月后两组患者Barthel index评分比较

重型基底节脑出血患者临床症状较重，行血肿清除术有利于减轻脑水肿，挽救缺血半暗带，改善预后［4］。侧脑室穿刺引流有利于清除破入脑室的血肿，使颅内压保持在相对安全范围，避免脑脊液置换时脑疝发生［8］。本文微创组治疗15d及随访3个月后的累积死亡率与内科治疗组相比无明显差异，但治疗15d后的神经功能评分(SSS)及昏迷程度明显好于内科治疗组，平均GCS评分显著高于内科治疗组，随访至3个月时微创组生活质量的BI评分明显好于内科治疗组。因此，颅内血肿微创清除术是一种抢救重型基底节脑出血的有效方法。

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