64层螺旋CT引导软通道微创介入血肿清除术治疗高血压脑出血45例临床分析

王 潞，李 俊，梁 建，王 雷，熊左隽

高血压脑出血是临床常见病，好发于基底节区，病死、病残率较高。我院自2009年～2010年对45例高血压脑出血患者行64层螺旋CT引导软通道微创介入血肿清除术，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 高血压脑出血45例，男性25例，女性20例。年龄35～75岁，均有高血压病史。入院检查均无其他脏器功能障碍，入院均行CT检查，出血部位位于壳核20例，豆状核18例，丘脑7例。其中破入脑室10例。出血量按多田公式计算20～40ml 32例，40～60ml 13例。入院时GCS评分12～14分26例，9～12分16例，4～8分3例。发病到手术时间均在6～12h。

1.2 手术方法 入院后进行手术前准备，给予止血、脱水降颅压、头部备皮、导尿操作。给予适当降压控制血压。术前行64层CT扫描，打开定位灯，体表做金属标记物，行轴位、冠状位、矢状位三维成像。确定体表穿刺点，及穿刺角度、穿刺靶心与皮质距离。穿刺点一般选择血肿最大层面，力求距血肿中心距离最短、避开大血管及重要功能区。定位穿刺点后，使用大连七颗星医用器械公司YLD-I型一次性使用颅脑外引流器，进行微创软通道颅内血肿清除术。给予穿刺点局麻，以颅钻钻透颅骨，颅锥穿透硬脑膜，将内有导丝的引流管按设计好的路径、深度置入脑内血肿腔，深度以CT测定的长度为准。用针筒无阻力抽吸血肿中不凝血液。量约术前测量血肿总量的50% ～60%，观察10min左右，见无新鲜出血，注入尿激酶1万单位，闭管固定，缝合切口，2h后放开。术后根据引流情况及复查CT了解残留血肿多少，决定尿激酶需要次数。一般第2天再给予1～2次注入，每次2～3万单位，48～72h复查CT。血肿完全消退或少量残留，给予拔除。

2 结果

2.1 手术平均时间20min 术后CT复查证实脑内血肿均有不同程度的缩小致基本消失，43例手术穿刺位置良好，2例位置欠佳经调整后满意 。所有病例均平稳渡过围手术期。血肿引流量平均为20～30ml。手术1w血肿清除率40/45(88.8%)。CT复查血肿消失或基本消失即拔除引流管。一般于5d左右拔管，最快者3d，最晚者7d拔管。

2.2 术后及随访 本组45例无死亡病例，无颅内感染病例。合并消化道出血26例，肺部感染31例，均治疗后得到控制，再出血3例行开颅血肿清除术。术后意识状态完全恢复30例，对存在意识障碍、及肢体偏瘫患者给予高压氧或(和)针灸康复治疗，随访6个月按ADL分级法:I级15例;II级22例;III级5例;IV级3例，无死亡病例。

3 讨论

高血压脑出血是临床常见高致残率、高死亡率的脑血管危重疾病［1］，其死亡率及致残率与出血量、血肿部位、手术方法及合并症的防治密切相关［2，3］。因为外科治疗的目的是清除血肿，减轻神经组织损伤，最大限度恢复神经功能，多数学者认为手术治疗要优于非手术治疗［4，5］;而手术方法也由以前传统的开颅血肿清除向微侵袭、微创伤的手术方法转变。而血肿穿刺引流术是当前首选的微创手术方法。

与以往普通CT仅能进行水平扫描不同，64层螺旋CT可进行冠状位及矢状位扫描，可达到三维空间的各向同性，克服了原来冠状位和矢状位显影质量不如轴位的缺点，同时较一般CT更薄的扫描间距，可以更清晰的辨别体表标志物、体表骨性标志物、重要功能区及血管与血肿的关系，为穿刺道的选择提供依据。我科依靠64层螺旋CT三维成像技术实现了无立体定向设备下的精确穿刺。本组43例手术穿刺位置良好，2例位置欠佳经调整后满意。

软通道穿刺术使用改进后的成套穿刺器械，在临床实践中，我们体会有如下优点:(1)患者痛苦小、手术方法简单、费用少、易为患者及家属接受;(2)手术可在局麻下进行，对患者全身干扰小，特别适宜心肺功能差、不能耐受全麻开颅的患者;(3)手术不受场地限制，可在病房或CT室进行;(4)引流管质软在通过脑组织时操作轻柔对脑组织副损伤小;(5)软通道透明便于术后观察引流量及引流管固定简便，其上刻度便于观察颅内压变化及时调整引流袋高度;(6)接密封引流袋保证无菌，便于进行尿激酶溶栓排血并不产生虹吸现象，单向阀门避免血性液倒流。

手术适应证及手术时机的选择对手术预后产生直接影响。我们选择手术适应证考虑以下几点:(1)基底节血肿或丘脑区血肿量≥20ml如血肿量较多已发生天幕疝或枕骨大孔疝不适于此术式;(2)GCS记分≥8分，中线结构＜1.0cm;(3)基底节区或丘脑出血破入脑室系统，脑室系统积血并扩张，可在行基底节血肿腔置管引流术的同时行脑室外引流术。高龄患者并发症多的危重患者因不能耐受全麻手术可选择软通道微创介入血肿清除术。

由于脑出血在发病后20～30min即可形成血肿，1～2h达高峰，6～7h停止。血肿形成后对周围脑组织机械性压迫，导致局部微血管缺血性痉挛、梗阻、坏死;出血后6～7h血肿周围开始出现血清渗出。血细胞分解的损害作用，使血肿周围脑组织由近及远地发生水肿、变性、出血、坏死。随着时间的延长，这种继发性改变不断加重，甚至发生恶性循环。因此，血肿造成的不可逆损害多在出血后6h左右［6，7］。故我们把血肿穿刺的最佳时间设定为6～12h，此时手术不仅再出血率低，而且可解除血肿对脑组织的压迫;打破出血后血细胞分解、脑组织水肿等一系列改变所致的恶性循环促进脑功能恢复，最大限度地减少脑组织损伤，以提高治愈率及患者生存质量［8～10］。

随着社会经济的发展，新型合作医疗的建立，多层CT的普及很多高血压脑出血患者得到早期治疗，而64层螺旋CT引导软通道微创介入血肿清除术，操作简单，定位准确，适用于任何年龄患者，能较快排出脑内血肿，迅速改善症状，远期恢复良好，是治疗脑出血较为有效的方法，同时缩短患者住院时间，减轻患者住院费用，值得临床进一步推广。

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