脑动静脉畸形诊断治疗相关因素分析

孙建新

东南大学医学院附属徐州医院 徐州 221006

我科自2006－01～2010－12共收治31例 AVM病人，其中27例以脑出血为首发症状，4例因癫癎发作入院。现将诊断和治疗有关因素进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组31例患者中男18例，女13例。年龄8～53岁，平均27.1岁，27例因头痛进行头颅CT检查，发现脑出血。1例出血量大，直接手术治疗术中发现异常血管，切除后进行病理化验，证实为AVM。其余病人均行CTA和（或）DSA检查。

1.2 诊断和治疗 30例患者均行CTA或DSA检查。30例手术治疗，血肿清除1例，1例γ刀治疗。

2 结果

所有病例中24例痊愈无后遗症，7例有不同程度的肢体活动受限和（或）不全性失语。

3 讨论

脑血管畸形（arteriovenous malformation，AVM）是颅内血管畸形（intracrauial vascular malformation）的一种，多发生在青年，这与我们所统计的平均年龄27.1岁相吻合。动静脉畸形是由一团动脉、静脉及动脉化的静脉（动静脉瘘）样血管组成。动脉直接与静脉交通，其间无毛细血管。有的动静脉畸形与颅内动脉瘤并存，我们发现1例，手术中将动脉瘤一并切除。

随着医学影像学的迅速发展，脑AVM的诊断已非常成熟。姜兴岳［1］对16层螺旋CT对AVM的诊断已经做了较为详细的论述。结合DSA检查能更好的显示畸形血管团的大小、部位，供血动脉，引流静脉，以及是否合并有动脉瘤等。目前我院新进的320排螺旋CT即将投入使用，有望使图像更加完美。我们所有的病例中除1例脑疝病人急诊手术外，所有病人均行DSA和（或）CTA检查，发现有1支动脉供血者19例，两支供血者11例，引流静脉则多少不一。王忠诚［2］认为颞部AVM常接受大脑中、后动脉及脉络膜前后动脉的供血。额叶AVM常为双侧颈内动脉供血，顶叶动静脉畸形常为双侧颈内动脉及椎动脉系统供血。巨大的AVM则往往为所有脑主要动脉供血，所以行全脑血管造影。我们的30例患者均为全脑血管造影，发现11例有2根血管供血，这样能完整的显示畸形血管团，给手术提供方便。

脑AVM的治疗目的是完全闭塞或切除畸形血管团，消除盗血等异常血流，保护脑神经功能免受损害［3］。显微外科手术被认为是目前治疗脑AVM最有效的手段。手术彻底切除畸形血管团可完全清除破裂出血的风险［4］。

手术技巧：切开应选在能充分暴露AVM的脑表面，根据术前DSA造影情况，作出恰当的定位，并确定供血动脉和引流静脉的位置，在翻开硬膜时应小心谨慎。因为有的AVM经硬膜接受血供。我们在手术中遇到了3例，也遇到2例粘连到硬膜上的引流静脉，AVM在打开硬膜后即可看到比较典型的扩张的引流静脉，需给予好好保护，然后打开蛛网膜，用刀切开此静脉表面增厚的蛛网膜。根据其走行进入AVM，先找到供血动脉，并尽可能在瘘的部位电凝切断此动脉，围绕AVM继续分离，因幕上AVM主要是圆锥形，基底在表面，所以要以螺旋式的形式直达AVM头端，最后电凝切断引流静脉，完全切除病变。注意在确定所有供血动脉被夹闭前，一定不要切断引流静脉，在切断所有供血动脉后，AVM及回流静脉开始萎缩或变软，这可帮助判断所有动脉均被切断。切除病变后的AVM床用湿棉片铺好，然后请麻醉师将血压升到150mm Hg。观察AVM床是否出血，然后关颅。

AVM手术最大的风险就是大出血，共有以下几点要引起注意：一是过早的切断或损伤引流静脉。我们在手术中非常注意，尚未出现此种情况。二是进入AVM内，有1例位于功能区的AVM，为减少损伤，在接近尾声时进入AVM内，由于血管壁由无实质的内皮组成，电凝止血未能成功。我们用明胶海绵及棉花压迫后出血减少，处理最后一支供血动脉即完全分离、切除AVM，未引起严重后果，所以在处理AVM时不要过于靠近AVM，以免进入其内，在其表面的胶质层界面分离较为安全可靠。遇到大出血也不要惊慌，要耐心仔细的止血。另外引起出血的原因就是未能完全切除AVM和正常灌流后的突破。前者在手术中仔细辨别AVM的边界即可预防。后者的预防则需保持血压的稳定，特别是在麻醉苏醒拔出气管插管时要保持血压稳定。

［1］姜兴岳，姚振威，耿道颖，等.16层螺旋CT血管造影对颅内病变的临床应用价值初探［J］.中国医学计算机成像杂志，2003，9：393－397.

［2］王忠诚主编 .神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社1998：639－640.

［3］白如林，黄承光，陈怀瑞，等 .脑动静脉畸形治疗的目标及策略［J］.中华神经外科杂志，2006，22（8）：467－469.

［4］杨柳，赵继宗，王硕.483例脑动静脉畸形患者不同治疗方法的治疗结果分析［J］.南京医科大学学报，2006，26（12）：1212－1216.