老年卒中相关性肺炎危险因素及预后分析

潘瑞华 库建伟

南阳医学高等专科学校第一附属医院 南阳 473058

肺部感染是急性脑卒中最常见并发症之一，Hilker等［1］首次于2003年提出卒中相关性肺炎（stroke－associated pneumonia，SAP）的概念，而老年急性脑卒中更易发生SAP，导致病情加重，康复延迟，甚至死亡［2］。本文拟通过细致评估我院神经内科ICU病房162例老年脑卒中患者的临床资料，旨在寻找其独立危险因素，分析SAP危险因素和预后的相关性，为临床早期防治提供帮助。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2009－01～2011－01我院神经内科ICU病房住院的老年急性脑卒中患者162例，年龄60～95（74.5±7.2）岁，男94例，女58例；均经头部CT或 MRI确诊，符合1995年中华医学会全国第4届脑血管病会议修订的诊断标准，脑出血64例（39.5%），脑梗死98例（60.5%），入院时神经功能缺损评分（美国国立卫生研究院卒中量表，NIHSS）≥4分。

1.2 方法 由神经专科医师记录所有患者的一般情况（性别、年龄）、急性脑卒中情况（入院时NIHSS评分、有无延髓性麻痹、卒中性质、卒中部位、意识状态）、既往史（有无糖尿病、高血压、肺部疾病、心脏疾病、吸烟、恶性肿瘤）、治疗情况（是否鼻饲饮食、使用脱水剂、胃黏膜保护剂等情况）及预后情况（住院时间、是否加重、死亡）。卒中相关性肺炎诊断标准至少应符合下列二条：发热（T＞38）、咳脓痰、低氧血症（PaO2＜70mm Hg）、痰或血培养阳性、血白细胞数＞10000个／mm3和X线或CT证实有肺部感染。

1.3 统计学分析 采用SPSS 13.0统计软件包统计分析，单因素分析、计数资料采用卡方检验，通过计算优势比（OR）及其95%可信区间，回归分析各因素与SAP的关系。

2 结果

2.1 肺炎发病情况 162例患者中发生SAP 86例，占53.1%；其中入院48h内发生者36例，入院48h后发生者50例，分别占老年卒中患者的22.2%、30.9%。

2.2 细菌培养结果 86例SAP患者中，血培养阳性17例，痰培养阳性42例，其中金黄色葡萄球菌38例，大肠埃希杆菌24例，鲍曼不动杆菌17例，肺炎球菌12例，铜绿假单胞菌8例，奈瑟氏菌2例。19例为复数菌感染。

2.3 单因素分析 年龄、意识状态、心肺基础疾病、NIHSS评分、卒中部位、鼻饲治疗等均与SAP发生相关，各组间比较P＜0.05。与未合并SAP者相比，老年卒中合并SAP患者年龄偏高［（77±9.2）vs.（71，6±4.9）］，存在延髓性麻痹（72.6%vs.37.1%）或 意 识 障 碍 （40.1%vs.7.6%）比 例 偏高，既往有肺部疾病（25.3%vs.6.4%）、心脏疾病（60.2%vs.14.5%）病史者明显增多，入院时NIHSS评分明显增高［（10.1±6.2）vs.（7.1±1.8）］，脑干卒中（7.3%vs.2.6%）以及鼻饲治疗者（21.2%vs.9.4%）易发。

2.4 多因素logtistic回归分析 结果显示：年龄≥65岁（OR＝1.134，95%CI 1.1～1.2，P＝0.002）、肺部疾病史（OR＝5.6，95%CI 1.2～26.4，P＝0.038）、延髓性麻痹（OR＝5.0，95%CI 1.7～16.2，P＝0.002）、意识障碍（OR＝7.4，95%CI 1.7～30.2，P＝0.002）、鼻饲治疗（OR＝6.54，95%CI 3.7～13.2，P＝0.002）是老年急性卒中相关性肺炎危险因素。

2.5 住院及死亡分析 与未合并SAP者相比，老年卒中合并SAP患者的住院时间明显延长［（33.2±21.5）vs.（18.7±8.2），P＝0.001）］，病死率明显增高（41.8%vs.3.9%，P＝0.000）。分析39例（24.1%）死亡患者，影响死亡的独立危险因素分别是年龄≥75岁（OR＝1.7，95%CI 1.1～2.7，P＜0.05）、NIHSS＞13（OR＝5.1，95%CI 1.8～24.5，P＜0.05）和肺部感染（OR＝5.3，95%CI 1.9～17.2，P＜0.01）。

3 讨论

急性脑卒中患者容易出现并发症我院，尤其老年急性脑卒中更易发生并严重影响预后，而卒中相关性肺炎是老年脑卒中常见并发症之一。文献报道［3］卒中后肺炎发病率在2.4%～53.6%，本文合并SAP 86例，占53.1%，与文献报道一致。

文献报道［4］卒中相关性肺炎影响患者神经功能恢复，明显延长住院时间，本组老年卒中合并SAP者住院时间为33.2±21.5，明显长于未合并SAP者的住院时间，而且病死率也增高，说明老年卒中合并SAP提示预后不良。本文死亡病例与高龄、NIHSS评分和肺部感染密切相关。本文细菌培养阳性59例，病原菌主要是金黄色葡萄球菌、大肠埃希杆菌、鲍曼不动杆菌，其中32.2%（19／59）患者为复数菌感染，说明与患者高龄、合并意识障碍易致误吸、长期卧床机体免疫力低下相关。

本文单因素分析发现年龄、意识状态、有吸烟史、合并心脏及肺部疾病、NIHSS评分、卒中部位及鼻饲治疗等均与卒中相关性肺炎有关。这可能因为脑卒中后由应激反应引起的肺损伤以及神经功能缺失，进而引起呼吸功能障碍，使得年龄越大、有吸烟史或心肺基础疾病的患者更易并发肺部感染。卒中部位和面积均可影响患者的意识水平和吞咽功能，意识障碍使患者咳嗽反射受抑制，使呼吸道分泌物容易坠积，而鼻饲者即存在吞咽困难，而吞咽困难与肺部并发症的发生密切相关；另外，胃管的插入阻止了食管下段括约肌的收缩和关闭，容易造成胃内容物的反流和误吸，从而并发肺部感染。

本文多因素分析发现年龄、肺部疾病史、意识障碍、鼻饲治疗是老年急性卒中相关性肺炎危险因素，这与国内外一些研究结论是一致的，而且意识障碍评分越低，肺炎发生率就越高。鼻饲治疗作为卒中相关性肺炎的危险因素也提示我们在治疗中应结合患者的实际情况，考虑利弊，从而选择更合理有效的治疗方法。

由于卒中相关性肺炎的发生可延长患者的住院时间，并增加死亡风险，因此对于高龄、入院时NIHSS高、存在意识障碍、延髓性麻痹、既往有心肺疾病史的老年急性卒中患者应及早预防SAP的发生，我们医务人员应高度重视，针对不同危险因素，采取相应有效的防控措施。

［1］Hilker R，Poetter C，Findeisen N，et al.Nosocomial pneumonia after acute stoke：Implications for neurological intensive care medicine［J］.Stoke，2003，34（4）：975－981.

［2］吴晨娟.576例脑出血患者医院感染临床分析［J］.中国微生态学杂志，2003，15（3）：304.

［3］温汉春，朱继金，张志哲 .脑卒中获得性院内肺炎危险因素分析［J］.中风与神经疾病杂志，2004，21（5）：437－439.

［4］Maramattom BV，Weigand S，Reinalda M，et al.Pulmonary complications after intracerebral hemorrhage［J］.Neurocrit Care，2006，5（2）：115－119.