微血管减压治疗三叉神经痛101例分析

谢云杰 苏春海

山东济宁市第一人民医院神经外科 济宁 272011

本人自2009－05～2011－06，对101例术前诊断为原发性三叉神经痛患者，均采用病侧耳后小切口行三叉神经根微血管减压术，取得良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男61例，女50例，男女之比1.2∶1。年龄28～79岁，以45岁以上者多见，共79例，病程最短者3周，最长者30a，平均病程5a，以2～10a最多，为40例。右侧者70例，左侧31例，双侧者3例，第一支疼痛者10例，第二支疼25例，第三支疼痛者5例，第1、2支疼痛15例，第2、3支疼痛30例，第1、2、3支疼痛16例，40例患侧有不同程度的麻木，其余没有明显的神经定位体征。

1.2 手术方式和操作 侧卧位或平卧侧头，均采用患侧耳后横切口，在外耳门与枕骨隆突连线中外1／2处［1］，长5～6 cm，逐层切开达枕骨鳞部及乳突，充分暴露后，在枕乳缝处钻孔，扩大骨窗为3cm×3cm，骨窗上缘达横窦，外侧达乙状窦的上段，如乳突小房开放，需用骨蜡密封，避免脑脊液耳漏，硬脑膜“⊥”字切开，悬吊切开上侧的硬脑膜，放枕大池脑脊液，用脑压板将小脑半球向内及下牵开，在Ⅶ神经及岩静脉之间，即可看到三叉神经，将蛛网膜剪开，充分显露三叉神经及责任血管，用涤纶片将之隔开，冲洗术野，严密缝合硬脑膜，后逐层缝合切口各层。

本组术中均采用手术显微镜下操作，小脑上动脉压迫70例，基底动脉压迫15例，岩静脉压迫10例，均将三叉神经彻底分离后，用涤纶棉给予隔开，6例无血管压迫者术后效果差，均行二次手术感觉根后外侧切断1／2或2／3。

1.3 效果和并发症 本组死亡1例，为粗大岩静脉压迫，将其电凝剪短后，患者术后第2日出现昏迷，颅脑CT示：术侧小脑半球肿胀明显，给予行后颅凹减压及小脑半球部分切除术，但效果不佳，最终死亡；1例术后24h突然出现呼吸停止，给予沿原切口入路小脑半球部分切除，呼吸机辅助呼吸，病情逐步好转出院。5例术后仍疼痛，但症状减轻，随访3月至半年后症状消失。

本组术后并发症还有：眩晕、恶心、呕吐10例，外展神经麻痹1例，均在住院期间恢复，周围不完全性面瘫3例，5例耳鸣、听力减退者，出院时不恢复。后期随访症状好转，仍未痊愈。

2 讨论

2.1 手术入路的选择 本组病例均采用耳后横切口，位置浅，对肌肉的的损伤小，手术操作方便，与三叉神经感觉根的距离最近，可减少牵拉，压迫小脑半球及脑干而引起的不良反应，缺点是可能损伤枕动脉及大的回流静脉、枕大神经分支，导致短期内头皮水肿及长期头皮麻木，乳突后缘直切口优点是顺神经血管走行方向，对之损伤小，如病人要求行骨窗修补，利于放置修补钛网，缺点是切口下端位置深，肌肉损伤大。

2.2 岩静脉的处理 岩静脉又称Dandy静脉，是一粗短干，有来自脑桥、小脑半球、脑干和第四脑室的许多属支汇合而成，汇合点位于三叉神经感觉根背侧者最多，占65%［2］，手术中不要轻易剪断，依笔者经验，如岩静脉不是责任血管且不影响操作，要给与保留；如岩静脉较一般粗大，要尽量保留；如岩静脉分支2～3支，至少要保留1支，岩静脉不是太粗大，且影响操作，可考虑给予剪断。岩静脉完全保留的患者术后头痛、头晕、恶心、呕吐等症状很少出现，反应轻微。如岩静脉是脑干的主要回流静脉，如断之，可造成严重后果。

2.3 微血管减压术操作要求 （1）在寻找治病责任血管时，要仔细将增厚粘连的蛛网膜打开，并充分游离，显露三叉神经感觉根的颅内段，尤其将入根区显露清楚。（2）用涤纶棉隔开神经血管时，要将血管压迫神经的受力点重点隔开，涤纶棉用生理盐水浸泡后撕成条状，这样可尽最大程度避免血管移动。（3）责任血管尽量充分游离，减小其张力，这样便于推开及减少再移位。（4）电凝岩静脉或其他出血点时，用棉片保护好周围结构，特别是保护好脑干。（5）手术操作要轻柔，尽量减少对血管神经的拨弄，对小脑半球不要有力挤压，最好不要用脑压板持续牵拉。

2.4 硬脑膜的缝合要求 硬脑膜严密缝合，不能严密缝合时要用肌筋膜片或人工硬膜给与修补，而且封闭硬脑膜前要用生理盐水给予灌注，把气体尽量排出，对年纪大的病人尤为重要。

2.5 手术前后处理 （1）手术前可给与甘露醇降颅压，减轻对小脑半球的牵拉，利于对脑组织的保护。（2）对术后仍然疼痛的患者，可给予天麻素及甲泼尼龙治疗，一般1～2周，绝大多数可明显减轻或症状消失。（3）对术后一直神志不清的病人，要及时复查颅脑CT，排除出血或大量颅内积气，如存在应及时给予处理。

3 治疗效果体会

（1）疼痛时间长的，特别是病程超过10年，术后仍感觉疼痛，但绝大多数会减轻，出院后随访，绝大多数会痊愈。（2）动脉压迫的，术后效果好，可以说立竿见影，静脉效果差一些。（3）微血管减压术，据我们统计，只要减压充分，有效率可达96%以上。

［1］刘学宽 .三叉神经疼200问［M］.北京：金盾出版社，2011：978.

［2］王忠诚主编 .王忠诚神经外科学［M］.武汉：武汉科学技术出版社，2005：867.