内镜辅助下经鼻蝶显微手术切除垂体瘤94例分析

刘续磊(通讯作者)张蕴增 李瑞峰 王利锋 王学忠

1)河南宏力医院神经外科 长垣 453400 2)北京武警总医院神经外科 北京 100039

经单鼻孔蝶窦手术因其微创、安全、效果好,术后并发症少等而成为切除垂体腺瘤的标准方法[1],随着科学技术的发展,内镜设备和器械不断进步和完善,为开展显微手术提供了良好条件。我院2008-03～2011-03开展内镜辅助下的显微手术94例,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料男43例,女 51例;年龄16～69岁,平均38.5岁;病程9个月～5.4 a,平均 2.5 a。头痛71例,视力、视野改变61例,泌乳35例,异常闭经39例,肢端肥大23例,性功能减退12例,血糖升高6例。

1.2影像学枪查所有病例均行头部M RI和鞍区冠状CT扫描,显微镜手术组:直径＜1 cm 21例;1～3 cm 59例;＞3 cm 14例。

1.3血清内分泌检查催乳素(PRL)增高53例,生长激素(GH)增高22例,促肾上腺皮质激素(ACT H)增高2例,内分泌激素正常11例,促甲状腺激素(TSH)减低5例。

1.4手术方法全麻仰卧位,碘伏消毒面部和鼻腔。头部后仰15°,向右偏转20°,在30°内镜下以吸引器在中鼻甲下缘和鼻中隔间找到蝶窦开口。沿中鼻甲以0.01%肾上腺素盐水棉条填塞扩大通道,数分钟后取出,即可显露蝶窦开口。双极电凝烧灼鼻甲及鼻黏膜后,沿开口上缘弧形切开术侧鼻中隔黏膜,翻向后鼻道,充分显露蝶窦前壁用高速磨钻磨除骨性蝶窦前壁至直径1.5～2 cm,磨除蝶窦间隔,后至鞍底和斜坡间凹陷,仍用磨钻在鞍底中下方开始磨除鞍底,直径1～1.5 cm,1.0～1.5 cm,置入细鼻牵开器,可不折断鼻中隔。显微镜下穿刺安全后,电凝并“十”字切开硬膜,用环形刮圈取瘤钳和吸引器分块切除肿瘤,肿瘤切除先鞍内后两侧,再后上方,最后为前上方。对于大腺瘤应用 30°及70°观察镜置入瘤腔鞍观察显微镜下的盲区,应用不同弯度的吸引器吸除残留肿瘤组织。膈塌陷后瘤腔适当填充止血纱布和明胶海绵,恢复鼻中隔黏膜瓣,术毕单侧鼻腔取少量凡士林纱条填塞压迫后鼻道以上鼻腔,保持后鼻道通畅,无需重建鞍底。

2 结果

2.1手术结果全切除74例(78.7%),次全切除18例(19.1%),部分切除 2例(2.1%)。头痛67例缓解,视力视野43例恢复,15例不同程度好转,术前激素水平增高者有70例不同程好转,26例月经恢复,性功能好转9例,23例肢端肥大患者从术后第3天就感到有不同程度减轻,住院期间体质量平均减轻7.7 kg。94例患者无1例死亡。

2.2并发症(1)尿崩:18例1～3 d缓解,5例口服醋酸去氨加压素(弥凝)3～6周好转。内镜组 5例,4例1～3 d缓解,1例口服弥凝1个月后好转。(2)鼻腔出血:1例术后鼻腔少许渗血延长拔除纱条时间2 d。(3)术后脑脊液鼻漏:无。

3 讨论

经蝶显微外科手术已有百年历史,成为垂体腺瘤最主要的治疗方法,目前已有90%的垂体腺瘤可经此法治疗[2-4]。在治疗过程中,学者们不断改进器械和设备,减少鼻腔结构的损伤,提高手术效果。

显微镜与内镜下经单鼻孔蝶窦手术已成为两种成熟的垂体腺瘤微创技术[5-6]。显微镜下手术由显微镜提供照明,有术区三维立体景深,由鼻牵开器提供手术通道,术者双手操作,符合常规手术习惯,故较早被大多数神经外科医生接受。但显微镜提供的照明是局限在鼻牵开器扩张后有限范围内的管状视野,鞍内盲区较多,且深部照明光线衰减,故对于大腺瘤或巨大腺瘤手术中容易造成肿瘤残留或鞍膈破损脑脊液漏,神经内镜下经鼻蝶窦手术利用鼻腔自然通道,故术中损伤较小。内镜提供了近距离的全景术野照明,操作熟练者几乎没有手术盲区,部分肿瘤切除后可将内镜置入瘤腔,直视下切除肿瘤,进一步提高了肿瘤的切除率。术毕仅需术侧鼻道后上方局部填塞,改善了患者术后通气功能,减少了术后不适感和并发症[7-9]。内镜设备和器械虽有进一步完善,仍有不足之处:(1)内镜提供的是屏幕的平面图像,缺乏立体层次感,术者需要经过训练以辨认内镜下解剖结构,在鼻腔内寻找参照物如吸引器头部宽度来估计立体尺度,避免误伤神经血管;(2)操作空间相对狭小,手术操作需要特殊训练。由于不放置扩鼻器,手术自然通道狭小,手术器械施展困难,术者一手持镜,一手持器械操作与显微镜下手术有很大差别,可以将吸引器前端弯成不同的弯度,兼有刮圈的功能,边刮边吸,手术全切率更高,术后并发症更少。

本组病例在开展显微镜下手术的基础上辅助神经内镜下经单鼻孔蝶窦手术,充分应用显微镜和内镜的优点。先在内镜下烧灼鼻甲及鼻黏膜,减少出血及创伤。根据鼻腔内解剖结构之间的相互位置关系、中鼻甲、后鼻孔和蝶窦开口确认蝶窦前壁。进入蝶窦腔后,辨认蝶窦间隔与影像是否一致,再次确认进行解剖定位。切除蝶窦间隔,辨认上斜坡、鞍旁颈内动脉隆起、鞍底隆起、蝶骨平台。根据上斜坡确定鞍底隆起,无需X线定位[2]。然后应用细的鼻牵开器,不折断鼻中隔,显微镜下操作完成肿瘤的全切或大部切除。如果肿瘤较大,可应用脑室镜进入瘤腔,将盲区残余肿瘤给予切除。切除肿瘤顺序可从下方开始,沿两侧下角、侧方、两侧上角、鞍膈前隐窝,最后切除肿瘤中央部分。可避免鞍膈过早塌陷,影响肿瘤的切除。神经内镜辅助下显微手术切除垂体腺瘤实为一种微创、安全和有效的治疗方法。

[1]DeDivitiis E,Cappabianca P,Cavallo LM.Endoscopic transsphenoidal approach adaptability of the procedure to different sellar lesios[J].Neurosurgery,2002,51:699-705.

[2]Cappabianca P,Cavallo LM,de Divititiis E.Endoscopic endonsal transsphenoidal surgery[J].Neuosurgery,2004,55:933-941.

[3]JHo HA,JHo HD.Use of endoscopic techniques for pituitary adenoma resection[J].Endocrinologist,2004,14:76-78.

[4]De Divitiis E.Endoscopic transsphenoidal surgery:stone-in-thepond effect[J].Neurosurgery,2006,59:512-520.

[5]Das K,Spencer W,Nwagwu CI,et al.Approaches to the sellar and parascllar region:anatomic comparison of endonasal transsphenoidal,sublabial transsphenoid,and transethmoidal approaches[J].Neural Res,2001,23:51-54.

[6]张业卓,张宏伟.内镜下经鼻腔蝶窦入路手术的进展[J].中华神经外科杂志,2004,20(2):105-108.

[7]Cappabianca P,Cavallo LM,De divitiis E.Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery[J].Neurlsurgery,2004,55:933-941.

[8]de Divitiis EC,Appabianca P.Microscopic and endoscopic transsphenoidal surgery[J].Neurosurgery,2002,51:1 527-1 529.

[9]张亚卓,王忠诚,刘业剑,等.内镜经鼻蝶入路手术治疗垂体瘤[J].中围微侵袭神经外科杂志,2007,12(2):51-54.