82例心源性脑栓塞的临床相关性分析

刘万灵 杨 志

河南郸城县第二人民医院 郸城 477150

心源性脑栓塞是指由于心脏来源的栓子经循环系统导致脑动脉阻塞,引起相应供血区的脑功能障碍的一种疾病。心源性脑栓塞是缺血性脑卒中较常见的一种类型,约占所有缺血性脑卒中的15%～20%[1]。现将我院2009-08～2011-01收治经确诊的82例心源性脑栓塞患者的住院临床资料进行分析,以了解心源性脑栓塞患者的临床特点,现分析如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象 回顾性收集2009-08～2011-01我院收治的心源性脑栓塞患者。所有入组的患者均符合以下纳入标准: (1)突发起病,有局灶神经功能定位体征,通过影像学检查排除颅内出血,诊断为缺血性脑卒中[2];(2)符合Adams等提出的TOAST分型[3]中心源性脑栓塞的诊断标准,即相关检查证实至少有一种心源性栓子,排除可能的大动脉粥样硬化血栓形成或栓塞。

1.2 方法 回顾性收集所有患者入院时的一般资料及住院期间的常规检查资料,包括患者的既往史、常规内科体检、神经系统检查、实验室检查(如血常规、生化等)、颈部血管B超、心脏超声、TCD、心电图、头颅CT和(或)MRI等检查。所有患者入院时的神经功能缺损评分采用美国国立卫生研究院卒中量(NIHSS)进行评分。采用电话、门诊复查、信件等方式对患者进行随访,预后指标分为死亡、存活。

1.3 统计学方法 计数资料的单因素分析用χ2检验,P＜0.05差异有统计学意义,所有数据均采用SPSS16.0软件包进行处理。

2 结果

2.1 病因 共回顾性收集82例心源性脑栓塞患者,其中男51例(62.20%),女31例(37.80%),平均年龄(58±19)岁。82例心源性脑栓塞患者的原发性心脏病病因为二尖瓣狭窄20例,二尖瓣关闭不全11例,心肌梗死15例,心肌病3例,冠心病15例,肺心病5,高血压性心脏病8例,甲亢性心脏病1例,心脏黏液瘤1例,感染性心内膜炎1例,风湿性心脏病1例,病态窦房结综合征1例。其中共56例患者伴有心房颤动,占所有心源性脑栓塞患者的68.29%。

2.2 临床特点 82例心源性脑栓塞患者均急性起病,症状于数秒至数分钟内达到高峰。其中运动状态下起病53例(64.63%),安静状态下起病29例(35.37%)。82例心源性脑栓塞患者的主要症状包括:头痛头晕59例(71.95%),不同程度意识障碍43例(52.44%),失语34例(41.46%),同向凝视58例(70.73%),偏瘫67例(81.71%),偏身感觉障碍65例(79.27%),癫发作9例(10.98%)。颈内动脉系统梗死患者67例,椎基底动脉系统梗死患者15例。

2.3 治疗及预后 对于发病时间至入院时间＜3 h的患者,排除溶栓禁忌证后给予尿激酶溶栓治疗。对于非出血性心源性脑栓塞的患者,给予华法林片抗凝、降纤酶降纤、阿司匹林抗血小板聚集、脑神经保护等治疗。对于梗死后出血转换的脑栓塞患者或梗死面积较大的患者,仅给予中性治疗。对于脑水肿较明显的患者,给予甘露醇针、呋塞米针或白蛋白针脱水降低颅内压。对于形成明显压迫、中线移位形成脑疝的患者,行外科手术治疗。积极预防及处理并发症,包括肺部感染、尿路感染、消化道应激性溃疡及电解质紊乱等。积极处理原发性心脏病。对心源性脑栓塞患者发病后1 a预后随访发现,颈内动脉系统梗死的心源性脑栓塞患者死亡23例,椎基底动脉系统梗死的心源性脑栓塞患者死亡1例。

2.4 前循环与后循环心源性脑栓塞的比较 所有心源性脑栓塞患者入院时的神经功能缺损评分采用美国国立卫生研究院卒中量(NIHSS)进行评分。前循环系统梗死的患者中,入院时NIHSS评分≥11分的患者占74.63%(50/67);后循环系统梗死的患者中,入院时NIHSS评分≥11分的患者占13.33%(2/15),2组比较,χ2=19.89,P＜0.05,这表明前循环系统梗死的心源性脑栓塞患者,其神经功能缺损程度往往较后循环系统梗死的患者更严重。22例(32.84%)前循环系统梗死的心源性脑栓塞患者在住院期间出现并发症,而后循环系统梗死的心源性脑栓塞患者,住院期间出现并发症共4例(26.67%),χ2=0.22,P＞0.05,2者在统计学上无显著差异。随访患者发病1 a预后情况,前循环系统梗死患者病死率为34.33%,后循环系统梗死患者病死率为6.67%,χ2= 4.53,P＜0.01。

3 讨论

心源性脑栓塞是由心脏脱落的栓子经循环系统堵塞脑血管,导致该责任血管供血区的脑组织缺血坏死,而产生相应的神经功能缺失。心源性脑栓塞是缺血性脑栓塞中较为常见的一种类型。本研究中82例心源性脑栓塞患者均有原发性心脏病病史,相关检查证实至少有一种心源性栓子。心源性脑栓塞患者栓子来源的主要危险因素包括机械性人工瓣膜、二尖瓣脱垂、二尖瓣狭窄并房颤、二尖瓣环钙化、房颤(非单纯性房颤)、无房颤的二尖瓣狭窄、左心房附壁血栓、卵圆孔未闭、病窦综合征、充血性心力衰竭、左室壁节段性运动不良、近期心肌梗死(4周内)、感染性心内膜炎、心脏生物瓣膜等[3]。本研究共56例患者伴有心房颤动,占所有心源性脑栓塞患者的68.29%。心房颤动是心源性脑栓塞栓子来源的最重要的高危因素,尤其是非瓣膜病性房颤,是心源性脑栓塞的独立危险因素。随着人口老龄化的发展,非瓣膜病性房颤的发生率近年来有上升趋势。当房颤发生时,尤其是房颤发生持续24 h以上时,不规则的心房壁运动引起心房血流方向紊乱、内皮损伤、流速减慢、血流淤滞、高凝状态、血小板频繁碰撞,使血流动力学和血液流变学异常,血液纤维蛋白原水平增高,内源性抗凝血因子水平降低,造成血小板活化,导致栓子形成[4]。

本研究中82例心源性脑栓塞患者均急性起病,神经功能障碍症状于数秒至数分钟内达到高峰,属于完全性卒中。52.44%患者存在不同程度意识障碍,70.73%患者存在同向凝视,81.71%患者存在偏瘫,这可能与心脏栓子更容易堵塞大脑中动脉有关[5]。大脑中动脉是颈内动脉的自然延伸,由于此解剖特点,故心脏来源的栓子最容易随血流进入大脑中动脉,大栓子可使大脑中动脉主干闭塞,导致大片梗死灶,患者病情迅速达到高峰。

临床上对心源性脑栓塞的急性期处理主要包括脑栓塞、并发症及原发性心脏病三方面。治疗的主要原则包括:(1)给予甘露醇针、呋塞米针或白蛋白针脱水降颅内压,必要时行手术治疗;(2)改善缺血区循环供血,促进微循环,给予抗凝或抗血小板聚集治疗;(3)给予神经保护,促进恢复;(4)积极处理原发性心脏病;(5)维持营养支持,电解质平衡,对症支持治疗,预防及治疗并发症。

心源性脑栓塞患者预后较差,病死率较高。国外学者研究显示,心源性脑栓塞急性期院内病死率15.2%。本研究对82例心源性脑栓塞患者发病1年后的随访发现,其总病死率29.27%,其中颈内动脉系统受累的心源性脑梗死患者病死率34.33%,椎基底动脉系统受累的心源性脑梗死患者病死率6.67%[6]。Bamford等[7]对心源性脑栓塞患者死因进行分析发现,第1周死亡原因多为脑的直接损害,随后几周则主要由于长期卧床引起并发症,包括肺部感染、肺栓塞、压疮等。这与我们的研究结果接近。心源性脑栓塞做为一种可预防性较强的脑血管疾病,积极防治起原发性心脏病,对减少心源性脑栓塞的发病率,具有重要临床及社会意义。

[1] 冯琳华,张珍真.心源性脑栓塞45例诊治分析[J].临床医学,2003,23(3):30.

[2] WHO Special Report.Stroke:recommendations on stroke prevention,diagnosis and therapy[J].Stroke,1989,20(7):1 407-1 431.

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[4] Li-Saw-Hee FL,Blann AD,Lip GY.A cross-sectional and diurnal study of thrombogenesis among patients with chronic atril fibrillation[J].J Am Coll Cardiol,2000,35:1 926-1 931.

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