外伤性硬膜下积液治疗分析

方永军 石 铁 胡珍渊 张 毅 罗 卫 柯尊华 周 锋

1)陕西中医学院附属医院脑外科 咸阳 712000 2)陕西中医学院中西医结合系09级研究生 咸阳 712000

外伤性硬膜下积液又称外伤性硬膜下水肿,发生率大约为颅脑损伤的1%,约占外伤性颅内血肿的10%[1]。治疗方法包括保守治疗、钻孔引流术、腰大池穿刺置管持续引流术、硬膜下积液-腹腔分流术及骨瓣开颅术等。我科2007-10～2010-10收治颅脑损伤合并硬膜下积液患者68例,采用以上方法进行治疗,现将治疗结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组68例,均为外伤后硬膜下积液患者,年龄3～80岁,平均53岁。男29例,女39例。致伤原因:车祸伤35例,打击伤17例,坠落伤13例,其他原因3例。

1.3 影像学资料 所有患者均行CT检查,部分行M RI检查。患者入院时情况:单纯线形骨折28例,凹陷及粉碎性骨折14例,单纯脑挫裂伤16例,脑挫裂伤并少量硬膜下血肿10例。患者短期治疗后复查,均出现硬膜下积液,用CT容积测量软件计算积液体积。积液量15～150 mL,其中30 mL以下35例。

1.4 治疗方法及指征 (1)非手术治疗:指征为:①无颅内压增高症状;②无明显神经系统压迫症状;③CT示无局部脑受压表现,腰穿证实无颅内压增高,并且积液量在30 mL以下,密切观察临床变化,定期复查头颅CT。治疗方法为:①卧床休息;②限制脱水剂;③适当增加补液量,以晶体液为主酌情加用胶体液;④改善微循环;⑤高压氧治疗。(2)手术治疗:指征为:①CT示积液量＞30 mL,中线结构移位;或＜30 mL但CT示积液进行性增多;②CT值由低转高;③出现颅压增高症状或意识障碍加深;④出现不同程度的神经压迫症状及体征。本组35例行手术治疗,33例保守治疗。所有病人均得到3～6个月随访,随访期间进行动态头颅CT扫描观察。

2 结果

随访3～6个月,33例保守治疗的患者中,31例治愈,另外2例转变为慢性硬膜下血肿,(其中1例为80 mL,采用钻孔引流术治愈,另外1例量约10 mL,随访吸收)。手术治疗35例,均首先采用钻孔引流术治疗,20例治愈,15例复发,再行联合腰大池穿刺置管持续引流治疗,5例治愈,10例复发, 2例行硬膜下积液-腹腔分流术,1例治愈,1例发生堵管,堵管者与其余8例行骨瓣开颅清除积液及包膜使积液囊腔与蛛网膜下腔交通后治愈。

3 讨论

目前研究认为,外伤性硬膜下积液的发生机制包括:(1)单向活瓣学说[2]:头部外伤时脑在颅腔内移动,造成脑表面、视交叉池、外侧裂池等处的蛛网膜撕裂,脑脊液经瓣状破口进入硬膜下腔,却不能回流,致硬膜下腔逐渐增大形成;(2)血脑屏障受到破坏,毛细血管通透性增加,血浆成分大量渗出聚集在硬膜下腔而形成;(3)积液内蛋白含量升高,渗透压亦升高,周围组织水份渗入形成。本组患者平均年龄58岁,硬膜下积液产生原因可能是老年人多有不同程度的脑萎缩而致硬膜下腔隙增宽,颅腔空间相对增大,使脑组织在外伤时移动幅度增加,引起颅内压平衡失调,更易造成蛛网膜撕裂,使脑脊液不断经瓣状破口进入增宽的硬膜下腔所致。

本组33例行保守治疗,给予:(1)早期卧床休息,通便,止咳化痰,减少颅内压增高诱因,减轻脑摆动,减少脑脊液流入硬膜下腔,利于蛛网膜裂口愈合。(2)限制脱水剂,避免脑体积缩小和硬膜下腔容积增大,减少脑脊液流入硬膜下腔。(3)适当增加补液量,促使脑膨胀,补液以晶体液为主酌情加用胶体液,通过改变渗透压,加快积液吸收。(4)使用尼莫地平等钙离子拮抗剂及丹参、红花、银杏达莫等活血化瘀药物,改善微循环,促使积液吸收。(5)高压氧治疗,有报道[3]认为高压氧能阻止和改善外伤后脑萎缩,促进积液的吸收。本组保守治疗患者经综合治疗,取得了较满意疗效,治愈率93.9%(31/33)。

外伤性硬膜下积液的手术治疗,目前多采用钻孔引流术,但有报道[4]认为相当一部分患者术后复发,原因考虑是由于积液腔与蛛网膜下腔之间的蛛网膜破口未修复,或者存在脑萎缩,致使脑组织膨胀困难,积液腔未消除,积液不能完全吸收。对于引流术复发患者采用开颅剥除包膜并打通颅底脑池的脑脊液循环术[2],或钻孔引流加蛛网造瘘术[5],或硬膜下-腹腔分流术[6],效果满意。本组35例病人具备手术指征,均首先采用钻孔引流术手术治疗,结果15例复发,再行联合腰大池穿刺置管持续引流治疗,5例治愈,其机制为形成反向压力差,不但阻止了硬膜下积液的增多,而且还为液体回流、蛛网膜破口粘连愈合创造条件。10例再次复发,2例行硬膜下积液-腹腔分流术,1例治愈,其机制为持续引流,降低积液腔的压力,消除积液囊腔及其占位效应,促进蛛网膜裂口的闭合[7]。其中1例发生堵管,可能与积液蛋白含量高、包膜出血等因素有关。最后经开颅清除包膜使包膜腔与蛛网膜下腔交通而治愈,术中可见这些反复复发者包膜均增厚。

我们认为对于硬膜下积液的治疗,需根据具体情况选择治疗方案,对于积液量在30 mL以下、无明显脑组织受压、中线移位、神经功能缺损者,采用保守治疗,效果大多满意,但需定期随诊,防止积液量增多或转变为硬膜下血肿造成严重危害。积液量＞30 mL或积液进行性发展,同时有颅压增高症状或出现不同程度的神经功能缺损者,特别是年龄大伴脑萎缩者,单纯钻孔引流术复发率较高,腰大池穿刺置管持续引流术及硬膜下积液-腹腔分流术效果欠佳,建议骨瓣开颅清除积液及包膜使积液囊腔与蛛网膜下腔交通以提高治愈率。

[1] 王忠诚主编.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:448.

[2] 陈风华,方加胜,姜维喜,等.外伤性硬膜下积液的治疗[J].医学临床研究,2006,23(8):1 260-1 261.

[3] 唐晓平,张涛,唐文国,等.高压氧治疗对外伤性硬膜下积液发生、发展的回顾性分析[J].第四军医大学学报,2009,30(24):3 153-3 154.

[4] 倪万成,刘衍凌.腹腔分流术治疗儿童外伤性硬膜下积液 25例报告[J].中华神经外科疾病研究杂志,2006,5(2):177-178.

[5] 周继业,马班友,何桂芝,等.外伤性硬膜下积液的治疗体会[J].医学理论与实践,2007,20(11):1 285-1 286.

[6] 张定平,谭绪云,袁岱军,等.硬膜下腔-腹腔分流术治疗复发性硬膜下积液20例[J].中华神经外科疾病研究杂志,2008,7 (1):82-83.

[7] 王耿焕,唐玉明,褚正民,等.硬膜下腔-腹腔分流术治疗硬膜下积液的临床研究[J].浙江创伤外科,2010,15(1):16-17.