双孔微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿41例临床分析

罗 刚 余文运 张占伟 喻坚柏

湖南中医药大学第一附属医院神经外科 长沙 410007

我院自2008-06～2010-05收治52例慢性硬膜下血肿患者,其中41例采用YL-I型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针双孔穿刺冲洗引流,效果满意,结合临床简要分析如下。

1 临床资料

1.1一般资料本组男37例,女4例,年龄48～87岁,其中70岁以上者31例,病程3周～2月,明确头部外伤史28例。

1.2临床表现头晕头痛34例,呕吐者4例,偏身肢体乏力21例,反应迟钝9例,肢体感觉障碍2例,视盘水肿19例,小便失禁3例。无昏迷及瞳孔散大患者。神经系统检查:部分患者肌力减退,感觉障碍,视盘水肿,4例巴宾斯基征(+)。

1.3影像资料所有患者经CT或MRI检查,血肿位于额颞顶枕部或额颞顶部,单侧者 39例,双侧者2例,血肿量60～160 mL(单侧),中线移位 0.5～1.0 cm,病变侧脑沟变浅或消失,脑室受压明显甚至消失。

2 治疗方法

病人仰卧,头偏向健侧,根据CT或MRI检查血肿部位,选用2.0 cmYL-I型颅内血肿穿刺粉碎针(北京万褔特公司),两穿刺点定于额叶及顶叶血肿明显处,先于额叶穿刺进针,但暂不拔除针芯引流,再于顶枕叶(距顶枕叶血肿边缘约3～5 cm)穿刺,先后拔除额叶及顶叶穿刺针芯,缓慢放出暗红色瘀血,直至自行停止,然后接上粉碎针,开放另一根引流管,生理盐水分别从两根引流管上下对开缓慢冲洗引流,适当改变头位直至清亮,分别接上引流袋,闭式引流 2～3 d,复查CT示血肿清除后拔管。

3 结果

41例患者全部一次穿刺成功,40例出院前复查CT积血清除,1例少量积血,1月后因慢性硬膜下血肿复发而再次手术治愈,3例少量硬膜下积液,3月后仍有1例硬膜下积液未完全吸收,1例硬膜外少量血肿,无颅内感染、颅内出血、张力性气颅及癫,无死亡病例。

4 讨论

慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma,CSH)好发于老年人,系头部外伤后3周以上始出现症状,位于硬脑膜和蛛网膜之间,具有包膜的血肿[1],与老年人脑萎缩、硬膜下间隙增宽,桥静脉被拉长变细,轻微头部外伤使桥静脉断裂出血,引起CSH。血肿不断扩大,其机制较复杂,与新生血管、脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增多、凝血机制障碍有关,血肿液内的纤维酶增多,致使纤维蛋白降解产物(FDP)增多,而使新生毛细血管反复出血,使血肿不断扩大,这也是CSH复发的根本原因[2]。微创穿刺术因其简单、方便、实用、有效,现已广泛应用于治疗颅内各种血肿,相关报道也较多。CSH传统的治疗方法为钻孔引流,90年代YL-I型颅内血肿粉碎针的开发利用,使CSH的治疗更为简便且效果良好,钻孔引流术式手术时间长,创伤大,易致颅内积气甚至张力性气颅,及颅内出血、感染,有报道[3]钻单孔引流气颅发生率达100%,甚至发展为张力性气颅。而微创穿刺术确实有许多优点[4-5]:手术时间短,创伤小,置管时间短,闭式引流,颅内积气、颅内感染机会大大下降,且住院时间短,住院费用低,还可经管注药及碎吸术,效果更明显。因此它逐渐代替钻孔引流,逐渐成为广大临床医院治疗CSH的常用手术方法。

我们在临床操作中,发现单孔穿刺引流有时效果欠佳,尤其血肿量及血肿面较大的血肿,因为血肿扩大及复发的主要因素为血肿腔内的纤维蛋白降解物及纤溶酶组织活性物质存留,故治疗CSH,冲洗作用显得尤为突出,只要将这些物质冲洗干净,CSH复发的机会将大降低,于是血肿量较大的血肿,我们采用双孔穿刺引流术,双孔上下对开冲洗引流,残腔及死角的可能性大大减少,冲洗效果更为彻底,术后CSH复发率也将进一步降低。本组41例,只有1例复发(为双侧CSH患者)。双侧硬膜下血肿患者,出血量相对较大,一般都在200 mL以上,我们的体会是:如果病人体质尚可,无脏器衰竭情况,主张两侧同时穿刺引流,可行3～4孔穿刺引流,本组有2例患者行双侧穿刺引流,因为全身情况差,单侧拔管时条件稍放宽,1例残余血量稍多而于1月后复发,经再次穿刺冲洗引流而治愈。

慢性硬膜下血肿多为液态暗红色淤血,但有时淤血较黏稠,呈胶冻状,冲洗引流不畅,可行尿激酶2～5万 U+肝素钠12500 U稀释成3～5 mL注入留置4～5 h后开放引流管,效果较佳,1～2次即可全部引流出来,然后生理盐水对孔冲洗直至清亮。对有分隔的血肿,我们采用同样的方法5～10万U尿激酶+肝素钠12500 U稀释成6～10 mL分别从两个穿刺针注入,留置4～5 h后开放引流管并冲洗,本组1例78岁老人术前CT证实血肿量在180 mL以上,术中引流出约淤血40 mL,冲洗时对孔引流不畅,为防止出血,手术当天只置管引流,术后第1天引出少许淡红色液体约15 mL,遂予以尿激酶及肝素钠从两穿刺针分别注入后留置4 h开放,引流出淤血约140 mL,对孔冲洗通畅,直至引流液清亮,术后第2天复查CT示积血清除,留置1 d后拔管,病人治愈出院。因此对于有部分机化及有分隔的血肿,注入足量的组织活性药物后,淤血块溶解及纤维蛋白膈膜降解还是较理想的,冲洗引流效果非常满意。

CSH微创穿刺术较常见的并发症为硬膜下积液。我们分析可能原因为:脑组织膨胀不良使硬膜下腔隙增大;冲洗过程中注入生理盐水未完全吸收;蛛网膜损伤破裂;少量淤血未冲洗干净,红细胞破坏而致胶体压增高引起高渗性渗透;血水混合吸收不良。为使脑组织得到充分膨胀,我们在临床中的体会是:术中淤血冲洗干净;术后禁用脱水药物;患侧头部卧位或头低位;补充足量生理盐水或糖盐水。如果穿刺针损伤蛛网膜,拔管后可致引流口脑脊液漏,则需缝合皮肤引流口。本组1例出现硬膜外少量血肿,临床上较少见,因量少(约10 mL)而未予特殊处理,分析原因如下:头皮下渗血;颅骨板障静脉出血;穿刺针摇摆致骨孔缝隙增大;硬膜与颅骨内板分离而渗血;损伤硬脑膜血管。为防止颅内积气,可让额叶穿刺针位于最高位,然后从顶叶穿刺针缓慢注入生理盐水,直至额叶穿刺引流管引流出生理盐水,则积气将全部排除。极少量气体一般不会引起头痛,1～2周会自然吸收。只要控制好穿刺深度,术中冲洗引流完毕后,最好将穿刺针退回至内板下1～2 mm,就不会损伤脑组织而引起颅内出血。

总之,双孔穿刺引流术简便、可靠、实用,冲洗引流效果明显,残腔及死角机会减少,穿刺深度可掌握,熟悉操作程序,注意操作细节,并发症和血肿复发率可大大降低,对血肿量较大的CSH,不失为一种较理想、安全有效的方法。

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998:336-338.

[2]冯树贵,黄明军,秦玉瀚,等.微创溶解引流术治疗慢性硬膜下血肿60例疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志,2006,8(5):116.

[3]黎景光,严拥军,王小东,等.老年人慢性硬膜下血肿误诊分析及早期诊断[J].中国微侵袭神经外科杂志,2003,8:278.

[4]徐育林,针志坚,尹宏,等.双针微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿(附37例)[J].中国临床神经外科杂志,2006,11(7):438-439.

[5]郑广顺,高亮,闫德波,等.颅内血肿微创清除术的临床应用[J].实用医学杂志,2005,21(8):833-834.