74例肝豆状核变性患者临床症状观察及误诊分析

张东锋

河南项城市民政局复退军人精神病康复院神经内科 项城 466200

肝豆状核变性(hepatolenticular degeneration,HLD)又称Wilson病,是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍性疾病。由于铜沉积于肝、脑、肾和眼角膜及全身,引起多器官脏器损伤,如肝硬化、肾病、脑损害及角膜色素环等。临床表现复杂多变,常被误诊,为总结经验教训,现将我院收治74例HLD患者的临床资料,患者各系统受损的特点及误诊情况总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2010-07～2011-01我院确诊HLD患者74例,年龄3～34岁,平均(18.23±6.94)岁。男49例,女25例,男女之比为1.96∶1。本组病例中有家族史者6例,占9.1%,均为同胞兄弟、姐妹患病,父母为近亲结婚者4例,其中1例同胞3例均患本病,2例同胞2例均患本病。

1.2 诊断标准 参照Sternlieb诊断标准[1],对具备以下2项者诊断为HLD:(1)具有肝损害的临床表现;(2)裂隙灯下检查角膜K-F环呈阳性;(3)血清铜蓝蛋白(CER)降低和24 h尿铜增高;(4)出现震颤、肌强直及面具样面容等。

2 临床症状

2.1 神经精神症状

2.1.1 锥体外系症状:震颤者14例,占18.9%,表现为多自一侧手部开始,先为细小震颤,逐渐变为粗大震颤,可呈静止性、意向性或姿势性震颤,往往几种震颤形式合并出现,随病情进展震颤可涉及头部、四肢及下颌等;肢体近端粗大无规律舞蹈4例 ,手足徐动2例,共占8.1%,表现为肌张力减低,运动增多;屈曲姿势或扭转痉挛2例,占2.7%;表情呆板及步态异常4例,占5.4%,变现为“面具脸”、苦笑貌、怪异表情或口面部不自主运动,步态异常表现起步困难、步履僵硬、拖曳而行,严重者类似帕金森病慌张步态;流涎、言语不清8例,占10.8%,表现为讲话声音低沉、言语含糊不清或嘶哑,语速缓慢或断续,严重时发不出声;饮水呛咳、吞咽困难5例,占6.8%;共济失调3例,4.1%;上述症状多呈安静时减轻、紧张时加重、睡眠时消失。精神症状:脾气暴躁者24例,占32.4%,表现为自制力减退、情绪不稳、易激动、常有言语或动作攻击行为;幻听、胡言乱语及行为紊乱者 7例,占9.5%,表现为摸索动作,搬弄东西,打人毁物,四处乱走等;情感失常者3例,占4.1%,表现为对周围环境缺乏兴趣、表情痴愚和淡漠、沉默寡言、精神抑郁或无故哭笑,不能自制;自杀倾向者1例,占1.4%,表现为反复外逃、跳楼、撞墙等自杀行为。

2.1.2 锥体系损害:腱反射活跃或亢进者、病理征阳性者3例,占4.1%。

2.1.3 自主神经损害:下丘脑损害,肥胖2例,占2.7%,高血压6例,占8.1%。出汗异常:全身多汗12例,占16.2%;局部多汗9例,占12.2%,以头面部及胸背部最常累及;出汗减少3例,占4.1%,另外无汗1例,表现为皮肤干燥、脱屑,占1.4%。唾液分泌障碍者26例,占35.1%,其中增多9例,减少17例。体位性眩晕22例,占29.7%,表现为直立后头晕、实物旋转等脑供血不足的症状。心悸、心慌11例,占14.9%。括约肌障碍56例,占75.7%,表现为小便困难、大便秘结等。畏冷、畏热者27例,占36.5%。性功能障碍9例,占12.2%,其中性功能亢进6例,性欲减退3例。癫发作2例,占2.7%。

2.2 肝脏症状 皮肤巩膜黄染14例,占18.9%;尿黄36例,占48.6%;倦怠、乏力32例,占43.2%;食欲不振或纳差41例,占55.4%;腹胀大22例,占29.7%,腹水9例,占12.2%,其中伴腹壁静脉曲张4例;恶心呕吐 19例,占25.7%;双下肢水肿23例,占31.1%,其中伴眼睑水肿者12例;反复鼻出血及牙龈出血46例,占62.2%。有蜘蛛痣21例,占28.4%。

2.3 内分泌症状 女性月经不调19例,占25.7%;闭经2例,占2.7%;习惯性流产3例,占4.1%;男性出现乳房发育2例,占2.7%。

2.4 肾脏损害 尿血5例,占6.8%;尿少3例,占4.1%;双下肢水肿及眼睑水肿者见肝脏受损症状。

2.5 血液系统损害 面色萎黄“贫血貌”19例,占25.7%,皮下紫癜9例,占12.2%;反复鼻出血及牙龈出血46例,占62.2%。

2.6 皮肤改变 皮肤变黑54例,占71.6%,表现为皮肤色素沉着,面部及双小腿伸侧明显。

2.7 骨关节症状 骨关节疼痛28例,占37.8%;骨关节变形4例,占5.4%,骨关节红肿5例,占6.8%;病理性骨折2例,占2.7%。

2.8 各脏器受损特点 本组患者以单一肝脏受损表现者9例,单一脑受损表现者13例,单一肾脏受损表现者2例,单一骨骼受损表现者1例,两个系统同时受损表现者22例,三个及以上系统表现者27例。

3 误诊情况

本组患者首诊误诊共67例(90.5%),其中误诊为急慢性肝炎9例,肝硬化3例,暴发性肝炎1例,自身免疫性肝炎2例,帕金森综合征4例,多发性抽动2例,小舞蹈病1例,神经官能症1例,甲状腺功能亢进症2例;精神分裂症2例;抑郁症2例;焦虑症8例;躁狂症4例;癔症2例;急慢性肾炎1例;肝肾综合征1例;关节炎3例;生长痛12例;佝偻病2例;原发性癫2例;溶血性贫血1例;脑炎1例;胰腺炎1例。误诊时间最短32 d,最长11 a,平均394 d。

4 讨论

HLD虽属少见病,世界范围发病率为1/30000～1/ 100000[2],致病基因携带者约为 1/90,我国患病人数居多。若该病能够早期发现、早期诊断、早期正规治疗与护理,大多数患者可获得类似于正常人的生活质量与寿命,若延误治疗,最终致残、致死,给社会和家庭带来沉重的经济负担和社会负担。本病误诊率较高,本组显示误诊率达90.5%,临床表现复杂多变,可仅有单个系统受损的表现,也可同时具有2个,甚至3个及以上表现。

分析误诊原因有:(1)本病起病隐匿,临床表现复杂,缺乏特异性症状。(2)首发症状表现多样,儿童期大多以肝症状、肌张力障碍为主的神经症状首发;青壮年期常以震颤为主的神经症状首发,也有部分患者以舞蹈-手足徐动症、肌阵挛、投掷运动等神经系统表现为首发症状;还有少数患者以血液、骨关节、肌肉、肾脏、内分泌方面的症状起病。(3)临床医生满足与表象诊断:本病可累及于一个或多个系统,易于肝炎、肝硬化、肾阳、神经系统、精神障碍等疾病向混淆,许多医师只满足与表面症状的诊断。(4)医生对本病认识不足,忽略本病的基本特征是肝脏、锥体外系受损症状和角膜 KF环,因而造成长期误诊。(5)医生询问病史不详细:患者有无阳性家族史医师没有耐心详细询问,另外不少肝硬化患者伴有神经或精神症状,医生只对单一系统受损进行考虑而忽略其他症状,导致患者长期就诊而仍被多次误诊。(6)忽视HLD的相关检查。患者多有多家医院长期就诊的经历,但临床医师可能忽视了血清铜、血清铜蓝蛋白、双眼KF环、腹部彩超等相关检查,而一再导致误诊。

若儿童或青少年出现下列情况之一临床医生应要考虑肝豆状核变性的可能:(1)不明原因的转氨酶升高、肝脾肿大、肝硬化、一过性黄疸、反复鼻及牙龈出血;(2)渐进性肢体抖动、讲话含糊不清、饮水呛咳、吞咽困难;(3)不明原因的步态不稳、精细动作笨拙;(4)精神症状并发肝病史或(和)肝病征或(和)锥体外系受损症状;(5)反复出现血象降低或溶血性贫血;(6)不明原因的肾小管病变或骨骼病变;(7)如家族成员中有该病或不明原因的肝病、神经、精神等症状者。可对患者进行肝功能、血常规、铜氧化酶、铜蓝蛋白、血清铜、角膜色素环、24 h尿铜、腹部B超及颅脑M RI或CT检查有助于诊断,减少误诊。

[1] Sternlieb I.Wilson's diseases[J].Clin Liver Dis,2000,4 (1):229-239.

[2] Iala A,Walker AP,Ashkan K,et al.Wilson's,disease[J].Lancet,2007,369:397-408.