高血压伴慢性肾功能不全40例临床分析

王胜利

河南博爱县人民医院肾内科 博爱 454450

近年来,慢性肾功能不全被视为一种悄然流行的正在全球蔓延的疾病。有数据显示慢性肾功能不全的发病是一个突出的、不断增长的问题,而且慢性肾功能不全与高血压有密切的关系,肾脏既是血压调节的重要器官,又是高血压损害的主要靶器管之一,研究表明大概15%的高血压患者最终会发展为尿毒症[1]。患者一旦进入到尿毒症期,靠透析或肾移植维持生命需耗费巨大的医疗费用,并且透析及肾移植病人的生存期也比正常人要明显降低。我院2006-04～2011-01共收治高血压伴肾功能不全患者40例,现将有关治疗情况分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组40例患者,男26例,女14例;年龄33～69岁,平均57.3岁。高血压史5～35 a,尿改变史3～27 a。临床主要表现为头晕、头痛、乏力、水肿、腹胀,部分患者有恶心、呕吐、纳差、气短现象,严重者有意识障碍、心包积液、脑水肿等表现。入院时血压150/98 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa),最高者达260/150 mm Hg,平均150/110 mm Hg。40例患者中,曾发脑卒中20例,心肌梗死8例,心脏泵衰竭8例。

1.2 实验室检查 Hb 42～148 g/L,CO2CP 22 mmol/L 20例;BUN 8.8～51 mmol/L,平均24.6 mmol/L;Cr 210～1296 μ mol/L,平均589.2μ mol/L;血总蛋白47.0～75.0 g/ L,平均54.0 g/L;白蛋白25.0～40.0 g/L,平均32.0 g/ L。尿隐血14例,尿蛋白(+～+++)29例,尿颗粒管型12例。X线示主动脉型心脏19例,胸腔积液2例,肺水肿2例。超声心动图示心包积液6例。

1.3 治疗方法 保证热卡55～60 kcal/(kg◦d),给予低盐、低蛋白、低钾、低磷饮食,蛋白每天摄入量为0.3～1.0 g/kg,可输注5.53%肾必氨(9 R)3～5 mL/(kg◦d)。维持水、电解质及酸碱平衡,纠正酸中毒现象。有水肿者给予利尿治疗。高血压肾功能不全患者降压均用氯沙坦,治疗开始剂量为50 mg/d,2周后若收缩压＞160 mm Hg或舒张压＞100 mm Hg,加用氯沙坦至100 mg/d。住院观察时间至少1月以上,等病情稳定后转为门诊治疗,整个治疗观察时间不低于3个月。并记录24 h出入量、测定体质量指数(BMI)、血压、SCr、电解质等。并与治疗前后分别测量早、中、晚的血压水平[2]。

1.4 结果 40例患者,因病情严重血液透析无效死亡6例,好转28例,无变化5例,1例恶化。

2 讨论

慢性肾功能不全与高血压有密切关系,研究表明,15%的高血压会发展为尿毒症,而血压控制得好坏,直接影响着尿毒症的发生、发展、疗效和预后。高血压病的严重程度及持续时间与肾脏病变的严重程度呈正相关[3]。因人体的泌尿系统在维持机体内生理平衡过程中起着重要作用,而肾脏又是泌尿系统中的一个重要脏器,肾脏的好坏对机体是非常重要的。对肾脏的危害除变态反应引起的炎症和细菌感染外,临床比较常见的就是高血压病。肾功能不全和尿毒症的治疗仍然是当今世界医学的一大难题。多数患者病情发展缓慢,如果注意保护肾功能,加上合理的药物治疗,患者病情可稳定一个较长的时期。

我们认为合理选择降压药物和治疗方案是减少高血压对肾脏损害的关键措施。因肾功能不全患者本身既有肾脏的损伤,故在众多降压药物中,选用降压药的基本原则是无肾毒性,或具有保护肾脏作用。研究表明,血管紧张素受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂在降压的同时都有保护肾脏作用。

近几年来,血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)已成为高血压治疗的理想药物。氯沙坦是一类新的可通过高度特异性作用于血管紧张素Ⅱ的AT1受体而抑制RAAS的降压药物。体内肾素血管紧张素转换酶路径和非血管紧张素转换酶路径合成的血管紧张素Ⅱ,与血管平滑肌、肾上腺、肾、心等组织的细胞膜上的AT1受体相结合,引起血管收缩、醛固酮释放而水钠潴留、平滑肌细胞增生。降压药氯沙坦为一种选择性、可逆性及竞争性的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。血管紧张素Ⅱ与AT1受体的结合被本品阻滞后,血管阻力降低,醛固酮分泌减少,血浆血管紧张素Ⅱ水平增高。如在选用西药降压的同时,配合调节升降、补益肝肾的中药,对维持血压的稳定和保护肾功能都具有良好的作用。

慢性肾功能不全病人首先要有自我保健的意识,要了解有关高血压肾功能不全的发生发展过程及变化的简单知识。因肾脏有很强的代偿能力,肾脏自身调节紊乱首先会出现夜尿增多的现象,要引起患者的重视。随着病情的进展,肾脏浓缩能力减低,病人会出现多尿、口渴、多饮症状,尿比重也较低。当肾功能不全进一步发展时,病人会出现全身水肿症状,出现水电解质紊乱及酸碱平衡失调,X线或B超检查显示双侧肾脏呈对称性轻度缩小。患者要适当锻炼身体,增强抗病能力,及时治疗上呼吸道感染,清除感染灶,治疗原发病、糖尿病、系统性红斑狼疮、高血压等,也要防止药物对肾脏的损害。其次,要注意观察身体的某些变化如水肿、高血压、发热、乏力、食欲不振、贫血等,并观察尿的变化,尿量的多少,如果有以上不适,就应做血液、尿液分析,尿液细菌培养及计数,肾功能测定,甚至要做肾脏穿刺活组织检查以及肾脏影像学检查等,以明确肾脏病的病因,病理改变及肾功能的判断,为肾脏病的治疗及预后提供依据。

[1] 杨帆,戴小华,王建彬.原发性高血压早期肾损害中医证候学观察[J].安徽中医学院学报,2007,1(2):203.

[2] 黄社全.高血压伴肾功能不全50例临床研究[J].吉林医学, 2010,3(33):5 983.

[3] 王焕斗.内科讲座[M].第7卷.北京:人民卫生出版社, 1998:361.