甲状腺手术致喉返神经损伤原因分析及处理方法探讨

刘国营

河南商丘市商电铝业职工医院 商丘 476000

甲状腺疾病是普外科常见病、多发病,喉返神经(superior laryngeal nerve,SLN)损伤是甲状腺手术最常见的并发症之一[1]。损伤后患者出现声音嘶哑,如果损伤严重会造成患者呼吸困难,严重者会危及生命。此病会给患者带来极大痛苦,影响患者生活质量,此类情况也极易引发医疗纠纷。喉返神经损伤多发生在神经入喉处附近,属于手术中的机械性损伤,一经确诊应尽早手术以恢复其功能。现分析我院21例喉返神经损伤患者的临床资料并探讨其发生原因和预防措施。

1 资料与方法

1.1临床资料我院2006-06～2011-03共收治甲状腺手术患者388例,其中甲状腺手术致喉返神经损伤者21例,男4例,女17例;年龄17～64岁。术后病例结果显示甲状腺癌12例,结节性甲状腺肿6例,长期甲状腺功能亢进3例。

1.2治疗方法21例喉返神经损伤的患者中,3例因术前或术中确诊为甲状腺癌行甲状腺癌根治术,4例因肿块较大或术中怀疑为恶性肿瘤行单侧甲状腺全切术,5例因双侧甲状腺有肿块而行双侧甲状腺大部切除术。3例仅行甲状腺肿块切除术,6例行单侧甲状腺大部切除术。

2 结果

首次手术后所有病例均出现声音嘶哑现象,2例患者有一定程度的呼吸困难。对21例患者均行电子喉镜检查。其中20例单侧声带固定,1例为双侧声带固定并声带闭合不佳,声带间有裂隙。18例均行颈部B超或MRI检查,为术中行喉返神经探查提供依据;3例患者甲状腺癌根治术后未再次手术探查。本组18例再次手术患者均从下极寻找喉返神经,然后顺着喉返神经向上分离直至损伤处,若为离断伤者,则再从入喉处寻找远端神经断端,根据不同的损伤做相应的处理。本组无死亡病例。

3 讨论

甲状腺手术中因喉返神经的解剖变异较多,根据常规解剖知识下的保护不够完善,故手术中稍不注意就有可能损伤喉返神经。多年来甲状腺手术后喉返神经损伤一直是甲状腺手术中较严重的并发症,一侧损伤后出现声音嘶哑,双侧损会造成不可逆的呼吸功能障碍,严重影响患者生活质量,严重者甚至会有生命危险[2]。甲状腺手术后喉返神经损伤的发生率各地报道有所差异,一般为0.5%～ 5%,造成喉返神经损伤的原因也是多种多样[3]。其中主要原因有术者马虎大意,认为甲状腺手术是很小的手术,术前未考虑到神经位置的变异性;对解剖结构不熟悉,手术操作不规范;盲目止血,误缝误扎。根据患者病情,手术有几种麻醉方案,但一般尽量采用颈丛麻醉法,颈丛麻醉患者意识清醒,在手术中医生患者可适当交流,在喉返神经附近手术操作时可令患者反复发音,有助于避免喉返神经被钳夹或结扎切断。若患者术中出现声音嘶哑现象,医生应仔细查看立刻去除病因,常见原因可能为喉返神经被钳夹或者结扎而受到损伤。为了防止神经性水肿,术后应及时使用神经营养药和激素;如神经离断无损伤应争取纤维技术对端吻合。研究表明,喉返神经入喉处甲状腺下动脉常分出多个分支或形成小血管网包绕喉返神经,囊外切除术时,容易出现甲状腺下动脉细小分支断裂、退缩出血,如果不行喉返神经解剖,盲目结扎或缝扎止血,就很容易造成喉返神经的误扎。

目前,喉返神经损伤的治疗分为非手术和手术两种。手术治疗方法主要有:喉返神经减压术、喉返神经端端吻合术、颈袢喉返神经吻合术、神经肌蒂移植术。单侧喉返神经损伤可采用针灸,维生素 B1、B12、理疗、发声治疗等,多数患者由于健侧声带的代偿,声嘶现象逐步缓解。双侧喉返神经损伤者应争取在最短时间内作探查术,根据病情进行相应的神经松解术等,对于病情恢复有积极作用。甲状腺手术前完善术前检查如B超、CT等对预防甲状腺喉返神经的损伤意义重大,完善的检查可以帮助手术医生了解肿瘤(肿块)的大小、位置及和相邻器官的关系,以防手术中发生意外损伤。预防措施除了熟悉喉返神经及甲状旁腺解剖关系外,术中切口不宜过小,术中部位一定要暴露良好,术野清晰,遇见出血不要慌张,要彻底止血,操作轻柔。目前大多数专家建议甲状腺手术中应常规显露喉返神经,此方法更可靠更准确,但我们认为显露过程中可能存在损伤性,是否显露喉返神经不能一概而论,应根据具体的情况采用不同的方法,这样才能将神经损伤降到最低程度。

综上所述,医生操作甲状腺切除手术时操作动作一定要轻柔,避免过度牵拉腺体而使神经纤维被牵拉而受损伤,缝合残留的腺体时,不可缝合过深,不能将神经一并包绕在内。同时医生应具备良好的颈部解剖知识,熟悉神经的正常解剖及变异,术中根据患者的具体情况进行仔细操作,均是避免喉返神经损伤的前提条件。

[1]陈峻灏,任旭升,罗章龙,等.甲状腺切除术中喉上神经损伤的预防[J].中国民族民间医药,2010,(18):62-63.

[2]刘春萍,黄韬.甲状腺手术喉返神经损伤的原因及处理探讨[J].中国普外基础与临床杂志,2008,15(5):314-317.

[3]廖卫国,漆其光,温清泉.甲状腺手术致喉返神经损伤的探讨[J].国际医药卫生导报,2003,9(9):33.