高血压脑病29例救治体会

周 俐 孙红蕾 毕美娟 范波胜

河南焦作煤业集团中央医院 焦作 454150

目前,随着人们生活方式的转变,高血压患病率逐年升高,同时高血压脑病的发病率也随之提高,统计我科自2005-01～2010-12共收治高血压脑病患者29例,现将救治体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组29例患者中男19例,女10例,年龄在26～75岁;就诊时血压200～280/120～160 mm Hg;既往有原发性高血压23例,肾小球肾炎4例,嗜铬细胞瘤2例;发病诱因分别为停服降压药物11例,情绪波动9例,过度劳累7例,尿潴留2例。

1.2 临床表现 均以头痛、头晕、视物模糊、恶心、呕吐就诊,伴抽搐7例,伴一侧肢体麻木无力8例,伴意识障碍19例,其中昏迷2例,昏睡4例,嗜睡4例,谵妄9例。

1.3 脑CT检查 29例患者均行颅脑CT检查排除脑出血、蛛网膜下腔出血及颅内占位,其中18例可见顶、枕叶低密度水肿影,5例脑干可见低密度水肿影,脑干肿胀导致环池狭窄。

1.4 救治措施 (1)患者一入病房即平卧,抬高床头15°～30°;解开衣领、腰带;吸氧,氧流量 2～ 3 L/min;使头侧偏,保持气道畅通,及时清除呼吸道分泌物及口腔呕吐物。(2)先静脉应用降压药物如硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔、酚妥拉明等控制血压,使血压降至150～160/80～100 mm Hg,12～24 h后逐渐过渡应用口服降压药物如硝苯地平、氨氯地平等药物,密切监测血压变化,老年患者不可降压过快过低。(3)静滴20%甘露醇、呋塞米、氟美松减轻脑水肿,降低颅内压。(4)对症处理,如尿潴留者立即给予导尿,伴有抽搐者给予地西泮、苯巴比妥钠治疗。

2 结果

经过上述救治措施,27例患者在2～12 h血压降至目标范围,临床症状明显缓解,意识也逐渐转清;2例死亡,1例死于急性心肌梗死,另1例死于多脏器功能衰竭。

3 讨论

高血压脑病(hypertensive encephalopathy)是高血压病的特殊临床表现之一,多发生于急进型或严重的缓进型高血压患者,在妊娠中毒症、肾血管性高血压和嗜铬细胞瘤的患者中也有发生,其发病机制[1]多数学者持脑血流自动调节崩溃学说,一般情况下平均动脉压在60～180 mm Hg之间时,脑血管自主调节系统可通过调节毛细血管前小动脉的收缩而维持脑灌注压的相对恒定,然而一旦平均动脉压迅速升高＞180 mm Hg的上限时,脑血管自动调节功能丧失,脑小动脉由收缩变为扩张,脑血流量过度灌注,导致血管源性脑水肿发生,从而导致脑水肿和颅内压迅速增高,造成一系列临床症状,如头痛、恶心、呕吐、视物模糊、烦躁不安,甚至意识障碍,也可伴有暂时性偏瘫、偏身感觉障碍、失语等。颅脑CT检查常表现为顶枕叶水肿,也可累及顶叶、脑干等。一般认为[2]是大脑前部动脉系统有来自颈上交感神经节的交感神经支配,而椎基底动脉系统尤其是供应枕叶的血管缺乏交感神经分布,自动调节能力则较弱,脑血流过度灌注严重,导致此区域容易发生血管源性脑水肿,CT表现为相应的低密度水肿影。本病属于高血压性内科危重急症,如果未能及时识别与尽快救治可造成严重脑损害如脑疝、颅内出血或持续抽搐等造成患者死亡。

本病的治疗原则是尽快降低血压、减轻脑水肿、降低颅内压、控制抽搐等。首先根据患者的病因、年龄、病程、基础血压情况选择降压药物和确定目标降压值。常用的药物有硝普钠、酚妥拉明。硝普钠是目前最强的外周血管扩张剂,降压起效快作用强,并且容易控制降压幅度,持续时间较短;而酚妥拉明是α受体阻滞剂,通过降低外周阻力来降低血压,适用于嗜铬细胞瘤等疾病引起的血中儿茶酚胺升高的患者。目标降压值一般是在2 h内使血压降到160/100 mm Hg左右或接近患者平常血压水平。由于高血压脑病常导致较重的血管源性脑水肿发生,从而导致颅内压迅速增高,引起一系列临床症状,因此应同时给予积极的降颅压药物治疗,如甘露醇、呋塞米等药物尽快降低颅压,对伴发的抽搐注意给予镇静抗癫药物治疗。另外还要注意去除诱因,如行导尿缓解尿潴留。

本组大部分患者经过积极有效地治疗在2～24 h内可完全恢复,预后良好,但仍有2例患者死亡,1例死于急性心肌梗死,另1例死于多脏器出功能衰竭,提示仍需警惕本病所导致的并发症,应尽早识别和救治。

[1]任金生.高血压脑病的诊治体验[J].河南实用神经疾病杂志,2004,7(4):25-26.

[2]欧明辉.可逆性后部白质脑病综合征[J].中国实用神经疾病杂志,2008,11(6):134-135.

[3]张九成.可逆性后部白质脑病综合征临床探讨[J].中国实用神经疾病杂志,2010,13(2):37-38.