缺血性中风合并消渴辨证施治验案

刘晓莉 马云枝

河南中医学院一附院 郑州 450008

马云枝教授是河南中医学院一附院主任医师、博士生导师、河南省著名老中医、著名中西医结合脑病专家、政府特殊津贴。从事教学、临床、科研30余年,善治神经内科疑难杂症并积累了丰富的临床经验。笔者有幸从师学艺,收获颇多,兹择导师治疗中风合并消渴验案1例整理成文,以飧同道。

1 临床资料

患者郭桂荣,女,72岁,以“双下肢活动不遂 2 a余,头晕1个月”为代主诉与 2011-03-25入院,以“出血性中风”为诊断收入我科。患者既往有糖尿病史20余年,高血压史10余年。2 a前因脑干出血出现昏迷,在郑州大学五附院治疗,并行颅脑微创术,6个月后病情好转出院,遗留言语不清、饮水呛咳、不能行走。1 a前再次到郑州大学五附院住院行康复治疗后患者言语及吞咽功能稍好转。近1月来患者因受凉出现头晕、头部昏沉,无伴恶心、呕吐及视物旋转等症,口服活血化瘀药物治疗,效果不佳,遂来我院检查:精神萎靡、慢性病容、表情呆板、反应迟钝、形体肥胖、记忆力差、纳差、小便正常、大便干,5～6 d排一次。口唇紫暗、轮椅推入病房,被动体位,检查欠合作。舌质暗红、苔少、脉弦滑。神经系统检查:意识清楚、双瞳孔等大等圆,双眼球各向活动充分,左上象限视野缺损。近记忆力、计算力差,双上肢肌力Ⅳ+级,双下肢肌力Ⅳ-级肌张力正常,腱反射活跃,右霍夫曼征(+),左巴宾斯基征(+),共济运动检查(+)。左侧浅感觉差,位置觉异常。颈部血管彩超示:双侧颈部动脉粥样硬化斑块形成。头颅M RI示:桥脑、右侧基底节区、双侧丘脑腔隙性梗死。头颅MRA示:左侧大脑后动脉严重狭窄、左侧椎动脉、双侧大脑前动脉及交通前段局限狭窄。根据病史、症状、体征和辅助检查,中医诊断:出血性中风(痰热闭窍);消渴(痰湿内蕴)。西医诊断:脑出血(后遗症期);高血压3级(极高危);Ⅱ型糖尿病。治则:化痰熄风、活血化瘀;方药如下:姜半夏9 g,白术15 g,天麻20 g,茯苓 30 g,炙甘草 3 g,陈皮15 g,生姜3片,石菖蒲 15 g,赤芍12 g,川芎15 g,川牛膝15 g,决明子30 g,山楂30 g,太子参15 g,麦冬15 g,五味子6 g。水煎服,日一剂。服用五剂后患者全身症状较前好转,头部昏沉较前减轻,舌淡红,脉沉细。患者久病肝肾亏虚、痰浊上泛,肾亏髓空,记忆力下降,给予地黄饮子加减运用,具体用药如下:生地12 g,山茱萸10 g,麦冬15 g,石菖蒲15 g,远志12 g,肉苁蓉9 g,肉桂3 g,巴戟天15 g,薄荷10 g,姜半夏9 g,决明子 20 g,陈皮15 g,茯苓30 g,金钱白花蛇1条,炙甘草3 g服用。水煎服,日一剂。

2 讨论

患者素有消渴病史,消渴病病因较复杂,禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲过度等原因均可导致消渴。其病变的脏腑主要在肺、胃、肾,病机主要在于阴津亏损,燥热偏胜,而以阴虚为本,燥热为标,两者互为因果。消渴日久,易发生两种变证:一是阴损及阳,阴阳俱虚,消渴虽以阴虚为本,燥热为标,但由于阴阳互根,阳生阴长,若病程日久,阴伤气耗,阴损及阳,则致阴阳俱虚,其中以肾阳虚及脾阳虚较为多见。严重者可因阴液极度耗损,虚阳浮越,而见烦躁、头痛等症,甚则出现昏迷、肢劂、脉细欲绝等阴竭阳亡危象。二是病久入络,血脉淤滞。消渴是一种病及多个脏腑的疾病,影响气血的正常运行,且阴虚内热,耗伤津液,易使血行不畅而致血脉淤滞。痰和瘀是其主要病理产物。而“中风”其病机总属阴阳失调、气血逆乱。病位在心脑,与肝肾密切相关。病理基础为肝肾阴虚。因肝肾之阴下虚,则肝阳易于上亢,复加饮食起居不当,情志刺激或感受外邪,气血上冲于脑,神窍闭阻,故卒然昏仆不醒人事。病理因素主要为风、火、痰、气、瘀,其形成与脏腑功能失调相关。病理性质多属本虚标实。其恢复期血脉不畅而后遗经络诸证。患者素有消渴病史,病久入络,加之其痰瘀互阻,致使发生中风。临床治疗可以以燥湿化痰熄风、活血化瘀治疗糖尿病及中风。纵观此病例健脾燥湿化痰、活血化瘀通络法治疗中风合并消渴收到满意效果。

患者年老体弱,肝、脾、肾亏虚,加之患有消渴病,消渴阴虚为主,水不涵木,肝阳上亢,脾虚致运化失司,水谷不化精微,致痰浊内生,肝风挟痰上扰脑窍,发为本病。舌质暗红、苔少、脉弦滑。辩为风痰上扰、血行瘀滞之症。方中重用茯苓健脾,白术健脾燥湿,天麻熄风止痉,平抑肝阳,祛风通络,白术、姜半夏、石菖蒲健脾燥湿化痰,赤芍活血柔肝,川芎活血化瘀,川牛膝引血下行,太子参、麦冬、五味子滋阴益气。全方共凑燥湿化痰熄风、活血化瘀之功效。

患者久病致阴阳两虚。方中生地、山茱萸、肉苁蓉补益肾精,巴戟天温肾壮阳,共为君药。肉桂之辛热可温养下元,引火归元。麦冬滋养肺肾,金水相生,壮水以济火。石菖蒲、远志、茯苓、姜半夏健脾化痰开窍、交通心肾。陈皮理气,金钱白花蛇活血通络。共凑滋肾阴、补肾阳、开窍化痰。君臣佐使配伍得当、药效显著。服用五剂后患者症状较前好转,反应较前灵敏。 (收稿2011-05-06)