内科急腹症误诊误治25例临床分析

程刚 田平 王照红 刘权 李敏杰 易先华

急腹症是一种以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病，是由于腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生急剧的病理变化，从而产生以腹部的症状和体征为主，同时伴有全身反应的临床表现，最常见的是急性腹痛。

现将笔者所在医院2002年6月-2012年4月住院治疗的25例患者的临床资料进行回顾性分析，了解其发病原因，为临床对急腹症的诊断和鉴别诊断提供有益的借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2002年6月-2012年4月笔者所在医院诊治的25例患者为研究对象，其中男18例，女7例，年龄12～70岁。急性上腹痛19例(其中剑突下疼痛8例，右侧上腹部疼痛9例，左侧上腹部疼痛2例)，右下腹痛2例，左下腹疼痛4例，伴恶心、呕吐19例，腹部压痛者10例，血压下降2例。心绞痛及心肌梗死14例，带状疱疹2例，肺炎、胸膜炎3例，糖尿病酮症酸中毒1例，癫痫1例，白血病1例，过敏性紫癜1例，风湿热1例，铅中毒1例。误诊情况：被误诊为胃十二指肠溃疡6例，肠痉挛4例，急性结石性胆囊炎11例，急性阑尾炎2例，急性胰腺炎2例。

1.2 方法 回顾性分析25例内科急腹症误诊误治患者的临床资料。

2 结果

治愈18例，好转6例，死亡1例。

3 讨论

3.1 误诊原因 (1)临床症状不典型，常缺乏原发病的临床表现，仅表现为急腹症的各种症状，具有较强的迷惑性。(2)询问病史及查体不仔细，对患者的临床表现分析不够透彻。(3)分科过细，医师由于本身的专业限制，在鉴别诊断上思路狭窄，以局部症状先入为主，被腹部症状所迷惑，因而，只注重消化系统检查，忽略了全身各系统的检查。(4)辅助检查不合理或者不全面。(5)不合理使用镇痛剂。

3.2 发病机理 (1)心绞痛、心肌梗死：迷走神经的传入纤维几乎都位于心脏下壁表面，某些心绞痛、心肌梗死(尤其是下壁和右室梗死)和急性心包炎患者，当心肌缺血、缺氧时刺激迷走神经反射性对胃肠道作用，疼痛往往不在心前区，而首先表现为上腹部疼痛、恶心、呕吐等消化道症状，易被误诊为急腹症。极易与急性胆囊炎、胃炎或消化性溃疡相混淆，临床上有2.7%～17.6%的急性下壁心肌梗死患者表现为突发性上腹部疼痛伴恶心、呕吐[1]，笔者所在医院1例患者以右上腹部疼痛1 d入院，门诊B超提示胆囊多发结石伴胆囊炎，考虑为胆囊结石并胆囊炎，入院后ECG提示广泛下壁心肌梗死，治疗无效死亡。(2)腹型癫痫：腹型癫痫是间脑癫痫的一种类型，分为周期性呕吐及周期性腹痛两个亚型，国内报道约占癫痫的1.1%，是一种少见类型，儿童期发病最多。其可能的病因以高热惊厥为首位，其次为出生时窒息、产伤。本病的发病机制目前尚不清楚，多数学者认为病灶多位于皮质下自主神经系统中枢-下丘脑部，多属于皮质自主神经功能障碍发作而出现异常放电所致。(3)肺炎及胸膜炎：大叶性肺炎(特别是下叶)、膈胸膜炎引起的疼痛可沿肋间神经放射至腹部、右侧，易被误诊为胆囊炎，左侧放射痛易被误诊为胰腺炎。(4)带状疱疹：带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒所引起的，以沿单侧周围神经分布的簇集性小水疱为特征，常伴有明显的神经痛。最常见为胸腹或腰部带状疱疹，约占整个病变的70%，临床上对于上腹部无疱疹性带状疱疹更易误诊。(5)血液病：多种血液病可以引起腹痛症状，常见的有白血病、过敏性紫癜、血卟啉病、真性红细胞增多症等。①白血病本身可导致肠道出血、腹泻、黏膜炎和肠梗阻等。腹痛可因白血病浸润、炎症、肠梗阻及肝脾包膜胀痛等引起[2]。约2/3患者可出现以腹部阵发性绞痛或持续性钝痛为主，同时可伴有呕吐、呕血或便血严重者为血水样大便，因消化道黏膜及腹膜脏层毛细血管受累，而产生一系列消化道症状及体征，表现为恶心、呕吐、呕血、腹泻及黏液便、便血等，其中腹痛最为常见，常为阵发性绞痛，多位于脐周、下腹或全腹，发作可因腹肌紧张及明显压痛、肠鸣音亢进而误诊为外科急腹症。②血卟啉病又称血紫质病，系由遗传缺陷造成血红素合成途径中有关的酶缺乏导致卟啉产生和排泄异常所引起的代谢性疾病。血卟啉病临床表现为三大主症：腹痛、精神神经症状、皮损。腹痛见于长期接触铅粉尘或烟尘者，偶尔亦见由误服大量铅化合物者。③腹型过敏性紫癜为胃肠道过敏引起肠黏膜、肠系膜或腹膜广泛出血所致，常为阵发性绞痛，位置不固定，且常伴恶心、呕吐、腹泻或血便，申志强报道24例儿童过敏性紫癜，误诊率高达92%[3]。(6)脊柱病变：脊柱下胸段的某些病变常常首先只累及神经根，在很长时间内仅表现为腹部根性放射痛，而没有脊髓受压症状。(7)糖尿病：本病合并酮症酸中毒时，可伴有明显腹痛、恶心呕吐或出现轻度肌紧张和压痛。国内报道约5.4%～6.7%，国外报道22%左右[4]，主要形成机理有血容量不足、电解质紊乱致急性胃扩张和麻痹性肠梗阻[5]。(8)尿毒症：部分患者可伴有腹痛，并有压痛、反跳痛和肌紧张，其机制不明，可能是代谢废物经腹膜排出刺激腹膜所致。患者有慢性肾病史，尿常规异常，血BUN及Cr明显增高。必要时可行腹腔穿刺，发现腹水清澈，常规及细菌学检查阴性。(9)铅中毒：有急性与慢性之分。但无论急性、慢性，阵发性腹绞痛则为其特征。其发作突然，多在脐周部。常伴腹胀、便秘及食欲不振等。检查时腹部体征不明显，无固定压痛点，肠鸣音多减弱。

3.3 防止误诊误治对策 (1)加强业务学习，拓宽视野，开阔思路。(2)详细的病史收集，腹痛的伴随症状在鉴别诊断中极为重要，尤其是有无黄疸、寒战、高热、休克，详细询问病史，查体要细致，病史的整理要建立整体观念，全面分析病情。(3)提高对非腹部内科急腹症的认识和警惕性，尤其是老年人和儿童，老年人常并发症多，症状复杂，临床表现往往不典型，被其他疾病所掩盖，病情发展快，机体状况和反应能力均差[6]，患儿病史诉说不清，检查欠合作，常易漏诊。(4)上腹部疼痛的患者常规行心电图检查，对于伴恶心、呕吐、心慌、胸闷、出汗的患者，应行ECG及心肌酶检查，不能简单的诊断为急腹症。(5)常规的辅助检查，如三大常规、肝肾功能、胸片、心电图、B超对于常见疾病的筛查非常重要，不能随意省略；及时请相关科室会诊，通力合作，减少漏诊可能性。

急腹症按学科可以分为内外科两大系统：外科的急腹症常见为阑尾炎、胃肠穿孔、胆石症、胰腺炎等。内科急腹症涵盖了消化、循环、呼吸、血液、神经精神等各系统疾病，按部位常可分为：(1)腹部内科急腹症：急性胃肠炎、急性肠系膜淋巴结炎、急性病毒性肝炎、原发性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、镰状细胞贫血危象、铅中毒、糖尿病、尿毒症等。(2)非腹部内科急腹症：常见有急性肺炎、急性胸膜炎、心绞痛、心肌梗死、肺动脉栓塞、电解质紊乱(低血钠症、高钙血症、低血钾症)、败血病、癫痫、铅中毒、流行性出血热等。(3)脊髓病变：脊柱增生性骨关节炎、脊柱结核、肿瘤、损伤，脊神经受压迫或刺激。

对于外科医师来说，面对急腹症患者，首先要解决和回答的关键问题是患者的诊断是什么，是否需要急诊手术探查，急腹症具有变化多、发展快的特点，一旦延误诊断，会造成严重后果，甚至引起死亡；慢性腹痛可由多种原因引起，有时诊断颇为困难，临床上有不少疾患是由于腹外病灶牵涉痛所致的腹痛表现，这种情况最容易发生定位错误，务必高度警惕，做好鉴别诊断。

内科急腹症发病原因复杂，涵盖了多个学科疾病，原发部位常常隐藏较深，较难在第一时间找出病因，所以极易发生误诊误治，误诊率明显高于外科急腹症[7]，甚至误行剖腹探查术，所以，对于外科医师来说，对急腹症的内外科性质及原发部位的鉴别显得尤其重要，特别是非腹部疾患所致急腹症的鉴别诊断，更应该引起重视。对诊断暂时难以确定者，应住院观察、处理，在观察治疗过程中，禁用强烈镇痛剂，以免掩盖病情进展，待症状、体征由不典型转为典型时，能得到及时诊断，以免漏诊和误诊。

[1]徐典双，陈克家.急腹症误诊为急性阑尾炎17例临床分析[J].实用医学杂志，2005，21(12)：1358-1359.

[2]李精明，陈焯文，叶海燕.急性白血病少见的首发临床表现25例分析[J].中国医师进修杂志，2006，29(5):24.

[3]申志强.以腹痛为首发症状的儿童过敏性紫癜24例[J].新医学，2004，35(10)：622.

[4]李凤华.以腹痛为首发症状的糖尿病酮症酸中毒8例分析[J].中国医药导报，2009，4(9):116.

[5]周利平，凌鹏.6例以急性腹痛起病的DKA的误诊分析[J].医学临床研究，2007，24(3)：452-453.

[6]尹修才，李成新.老年急腹症32例误诊原因分析[J].临床与实验医学杂志，2006，5(1)：31.

[7]肖惠.急腹症临床误诊92例分析[J].中国误诊学杂志，2008，8(10)：2370.