中医对乙肝后肝硬化的认识及治疗现状

陈 希 赵 莺 贾湘芸 蒋黎黎

成都中医药大学，四川 成都 610075

1 概述

肝硬化 (Liver Cirrhosis)是一种以肝组织弥漫性肝纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。是临床上常见的难治性疾病，死亡率高[1]。上世纪90年代武汉地区的流行病学调查已经发现肝硬化发病有逐年增加的趋势，1992年～1996年的年平均住院率为23/1000000，年病死率达8.5/100000[2]。肝硬化的病因，世界各地有所不同。在我国，常见的病因是慢性病毒性肝炎，特别是慢性乙型肝炎[1]。病毒性肝炎的慢性化易导致肝纤维化，肝纤维化既是慢性肝炎的结果，又是肝硬化发生发展的病理原因[3]。肝硬化患者临床常出现急性上消化道出血、肝性脑病、原发性肝癌、感染等严重并发症或发生进行性肝功能衰竭而导致死亡[4]。该病不仅严重地危害着患者的健康，同时由于其治疗药物昂贵，也给个人和社会带来了沉重的经济负担。目前，西医对于乙肝后肝硬化的治疗主要采用抗病毒和抗肝纤维化药物，但其疗效却不尽如人意。近20年的文献资料显示中医药对乙肝后肝硬化的治疗有着较好的前景。

2 古代中医文献对肝硬化的认识

中医学虽无肝硬化的病名，但据其临床表现可归属于“癥积”、“臌胀”、“胁痛”等范畴[3]。

早在两千多年前的《黄帝内经》已有“癥积”的记载，如《灵枢·百病始生篇》： “积之始生，得寒乃生”。“卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”。《景岳全书·积聚》曰：“积之始成也，或因暴怒喜悲思恐之气，或伤酸甘辛咸之味，或停温凉寒热之饮，或受风寒暑湿燥火之邪，其初甚微……若久而延之，留滞不去，遂成五积”。“积聚之病，凡饮食、血气、风寒之属，皆能致之，但曰积曰聚。”《诸病源候论》中也提及积聚与脏腑虚损有关：“虚劳之人，阴阳伤损，血气凝涩，不能宣通经络，故积聚于内也”…… “积聚者，由阴阳不和，腑脏虚弱，受于风邪，搏于腑脏之气所为也。”认为癥与积多由脏腑虚弱，或脏腑不和，痰湿、湿热、寒邪与瘀血搏结，而成有形肿块;瘕与聚，多由脾胃气虚，肝胃不和，无形之气时聚时散，而为虚假之物。

有关臌胀，中医文献也早有记载，如《灵枢·水胀篇》说：“腹胀身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”《素问·腹中论》云：“有病心腹满，旦食则不能暮食，名为鼓胀”。《医门法律·胀病论》曰：“胀病亦不外水裹、气结、血凝”。 《景岳全书》中云： “愚谓鼓胀，即今云气虚中满是也，以其外坚中空，有似于鼓，故以名之;彼蛊证者，中实有物，积聚既久，理或有之”。张锡纯在《医学衷中参西录》中指出“脾若失其所司，则津液气化凝滞，肿满即随之矣。是臌胀者，当以理脾胃为主也”。《重订通俗伤寒论》提出“然臌胀亦不尽属纯虚证。就予临证实验。约有五臌”。不仅将臌胀分为五臌，并提出相应治法。总之认为臌胀的发生是由于情志所伤，酒食不节，劳欲过度，邪毒感染导致肝气郁结，脾胃损伤，由脾气亏耗又引发心肺肝肾功能失调，水、气、瘀等病理产物互结，而致机体本虚标实终成臌胀。

古代文献中亦有关胁痛的记载，最早见于《内经》。《内经》明确指出了本病的发生主要与肝胆病变相关。如《素问·藏气法时论》曰：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒”。如《灵枢·五邪》篇说： “邪在肝，则两胁中痛”。历代医家也多有阐发，如《重订通俗伤寒论》中提到：“皆先由肝郁不伸也。郁于胸胁。则胸满胁痛。” 《景岳全书》从临床实际出发，将病因分为外感与内伤两大类，指出“胁痛有内伤外感之辨……有寒热表证者方是外感，如无表证，悉属内伤。但内伤胁痛者十居八九，外感胁痛则间有之耳”。并认为内伤胁痛有郁结伤肝、肝火内郁、痰饮停伏、外伤血瘀及肝肾亏损等原因。

3 现代中医对于肝硬化的认识

肝硬化为临床常见病与多发病，而肝纤维化作为肝硬化的必经途径，近年来中医界对于本病的辨证治疗报道较多，病位多不离肝、脾、肾三脏。尹常健[5]等认为乙肝肝硬化中医病因有三学说：一、“杂气”致病说，明确其为传染性致病因子以及其特性，属外因;二、伏邪致病说，指明了乙肝病毒潜伏性感染方式;三、内外相召致病说，强调了体质因素在发病中的主导作用。“杂气”病邪残留肝内，继续危害肝脏，并引起多脏腑功能失调，主要体现在肝气郁滞、肝郁脾虚、湿热内蕴、肝肾阴虚、气滞血瘀等五个方面。王文彦[6]指出本病的中心环节是肝郁脾虚，早期多属肝郁脾虚，气滞血阻，中期多属肝郁脾虚，瘀血内结，晚期多属肝脾肾俱虚，气血水代谢失调。

据刘成海等[7]统计分析近年来中药治疗肝硬化资料，发现气滞血瘀与气虚血瘀为主要证型，分别占27%与23%。张琴[8]等调查900例肝炎后肝硬化的证候信息，发现本病的基本证候病机为正虚血瘀。王玉润[9]认为肝硬化的主要病位在肝，病机本质是“肝络阻塞，血瘀气滞”，治疗上以活血化瘀、行气通络为基本大法，擅长使用“桃红饮”(桃仁、红花、川芎、当归尾、威灵仙)化裁治疗血吸虫病肝纤维化，结果有良好改善肝功能与微循环作用，并且进一步发现其中的桃仁及其提取物对血吸虫肝纤维化患者及实验动物均有较好作用，说明肝纤维化的病机也在于血瘀阻络。姜春华[9]认为“瘀血郁肝是病原，气虚脾弱是病体”，擅长用“下瘀血汤”化裁。关幼波[10]则认为气虚血滞是早期肝硬化之本，湿热毒邪稽留血分是标，应多用益气健脾、益肾柔肝与活血通络之品等，因而肝纤维化的病机除血瘀阻络外，尚有正气虚损的特点。郑保平、王道坤[11]认为肝硬化系慢性肝病日久，邪毒阻滞肝脉，深伏血分，肝失调达、气滞血瘀，肝病日久、子耗母气、脾肾虚弱，脏腑失调、血脉失养，久而酿成癥瘕之证所得。一方面耗伤机体正气，使脏腑功能严重受损;另一方面，可致肝脾肾受损，气机阻滞，脏腑失和，脉络痹阻，或产生痰浊、瘀血等病理因素进一步消残正气使正愈虚而邪愈实，其病机不外“虚、毒、瘀、痰”。正虚邪实，虚实夹杂是其病理特点。正气虚弱、免疫功能紊乱是肝炎病毒和 (或)湿热邪毒长期存在并促使肝纤维化发展的关键。正虚邪实、虚实夹杂的病理共性与症状特点，贯穿了疾病的全过程。要吸取张元素“养正积自除”的经验，制定了“扶正补虚、清解祛邪、活血化瘀、化痰理浊”的治疗方法。扶正补虚增强正气，提高并纠正免疫功能为主。在临床上要以“肝病传脾”、 “肝肾同源”等理论为指导，注重培补脾、肾，使气血生化有源，正气健旺，以达扶正祛邪的目的。根据张子和“病由邪生，攻邪已病”之经验，即可清除病因、抑制肝炎病毒、促使表面抗原转阴、减轻肝实质炎症、防止肝细胞坏死、促使肝细胞修复和再生等作用。根据叶桂“久病入络”创见，故加入活血通络之理论。它可改善肝脏微循环、清除自由基、改善肝功能及调整机体免疫功能、缓解肝脏的缺血缺氧状态、降低门脉压，并在此基础上防止肝细胞坏死和纤维结缔组织形成，促使肝细胞修复和再生。

4 现代中医对于肝硬化的治疗现状

辨证论治大多是针对肝硬化的病因病机，采用凉血解毒、活血化瘀、益气健脾、养阴利水等方法进行辨证论治，以达到缓解肝硬化及其并发症的目的。刘鲁明[12]将肝硬化腹水172例患者，分为气滞血瘀，脾肾阳虚，湿热蕴结，肝肾阴虚4型。治疗用血府逐瘀汤，桂附苍防黄精汤，茵陈四苓散加味，一贯煎或六味地黄汤加减，加以利尿剂、白蛋白、血浆辅助治疗等，结果总有效率达75.6%。齐嫣等[13]将本病分为湿热壅盛、脾肾两虚、瘀血瘾积、血热胃阴虚4型。基本方以黄芪、丹参、泽泻、茯苓、车前子、白茅根为主加减。治疗102例，47例临床治愈，28例显效，17例有效，10例无效，总有效率90.2%。许院院等[14]治疗肝硬化腹水50例，中医辨证为湿热病毒、气滞血瘀、水湿困脾3型。随证自拟方治疗，结果治愈23例，显效12例，有效9例，总有效率88.0%。洪玫[15]对90例肝硬化患者进行分期辨证治疗。早中期静止性肝硬化应用“疏肝抗纤汤”进行辨证加减，黄疸型活动性肝硬化应用“清肝解毒汤”加减，晚期肝硬化腹水应用“消臌分利汤”加减，根据肝硬化中医疗效判定标准疗效为一级50例、二级28例、三级12例。王红永[16]用参苓白术散为基本方加减治疗肝硬化60例，辨证加减：①气郁证 (12例)：基本方加枳壳10g、延胡索24g、川楝子10g、炒麦芽30g。②水湿内停证 (24例)：基本方加大腹皮30g、泽兰10g、桂枝10g、泽泻30g。③气滞血瘀证 (14例)：基本方加制龟板20g、制鳖甲20g、穿山甲15g、泽兰30g、丹参12g。④肝肾阴虚证 (10例)：基本方加枸杞子15g、天冬18g、蝉衣15g、蒸黄精30g。结果总有效率76.67%。章关根[17]对126例肝硬化腹水患者分组治疗，对照组76例：西医常规治疗。治疗组50例：在对照组治疗基础上加用宣肺消臌汤：杏仁、紫苑、川芎、当归、水蛭、炒枳实各10g，莪术、木防己、泽泻各15g，葶苈子、黄芪、炒白术、车前子、槟榔、丹参各30g。若兼脾肾阳虚者加淡附片12g、巴戟天15g。肝肾阴虚者加女贞子、生地黄各30g，水煎服。腹水基本消退后，停用西药，单纯口服宣肺消臌汤。两组均以1个月为1个疗程。治疗4个疗程后，两组临床总有效率有显著性差异 (P＜0.01)。刘雪英[18]自拟金柏化积丸、金柏赤芍清肝汤、金柏白术消臌汤三方，分别治疗早中期静止性肝硬化、高度黄疸型活动性肝硬化和晚期肝硬化腹水，效果较好。

近年来抗肝纤维化研究与应用较多的中药复方制剂还有“扶正化瘀方”(丹参、桃仁、虫草菌丝、松黄等)、强肝软坚汤 (黄芪、当归、丹参、鳖甲等)、复方鳖甲软肝片(鳖甲、冬虫夏草、黄芪、党参等)、强肝胶囊 (黄芪、党参、丹参、地黄等)、复方861合剂 (丹参、黄芪、香附、鸡血藤等)、益肝康 (丹参、黄芪、丹皮、赤芍等)、补肾方 (生地黄、巴戟天、枸杞子、丹参等)等。这些研究不仅促进了中医药抗肝纤维化的治法与新药研究，也因为中医“因-机-证-治”相统一， “方-证-效”相关联，从而促进了中医对肝纤维化病机的认识。这些方剂除了均有丹参等活血化瘀外，同时有黄芪、党参等益气健脾，或地黄、冬虫夏草等养阴补肾，提示肝纤维化的共性病机特点为气阴两虚、瘀阻肝络，基本治法为益气养阴、活血化瘀[19]。然而临床观察发现肝纤维化除虚瘀等证候外，尚可表现为明显的纳差、身体困重、食少便溏、腹胀、恶心呕吐、厌油、苔厚腻或浊、脘闷、脉缓滑等痰浊证候。这表明痰浊作为一种病理因素，也参与了肝纤维化的病程。因此，痰也作为本病的基本病机，并在辨证论治和选方用药时要注重对痰浊的治疗。多数学者认为“虚、毒、瘀、痰”是其基本病机，“扶正补虚、清解祛邪、活血化瘀、化痰理浊”是其基本治则。

综上，中医药治疗肝硬化有一定的优势，并且展现了广阔的前景。在肝硬化的治疗中，中医药具有整体调节作用，既有活血化瘀、抗肝纤维化、恢复肝功能作用，又能疏肝、健脾、补肾，标本兼治，疗效持久。因此，为提高临床治疗慢乙肝肝硬化病人的疗效，我们应充分发挥中医的特长，在实践中不断探索，以期更好的提高本病的治疗水平。

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