中医外科“正宗派”学术源流论*

和中浚

(成都中医药大学，成都 610075)

中医外科“正宗派”学术源流论*

和中浚

(成都中医药大学，成都 610075)

从学术源流发展的角度，举例讨论《外科正宗》之前及其后的重要医家和文献，认为龚庆宣可推为正宗派的滥觞，继之元·齐德之以及明·王肯堂和申拱辰当属此派。清·祁坤、祁宏源等与陈实功一脉相承，形成了关系最为紧密的金鉴派。主张内外并重是外科治疗的主流，也是正宗派的重要特色，其学术思想不始于陈实功。外科流派医家之间师承关系多数不明显，主要基于相同的学术思想倾向，故强调学派划分的标准应进一步严密、细致和深化。

学术流派;中医外科;正宗派;《外科正宗》

自20世纪50～60年代南京外科学者提出外科学术流派划分为正宗派、全生派、心得派之后［1、2］，得到了中医外科界的普遍共识，并写入了全国高等中医药规划教材［3］。有关3种外科学术流派的阐发屡见报端，但主要围绕《外科正宗》、《外科证治全生集》、《疡科心得集》本身及相关少数几种文献进行讨论［4、5］，很难看到其他不同见解。近来感到这一认识并非完璧，特别是涉及的医家和文献有限，不足以反映中医外科学派的全貌。拟按现有对正宗派认识的标准，从学术源流发展的角度对其进行讨论，以期更全面地认识这一外科最重要的学术流派。

目前有关正宗派的讨论较多，但多是对《外科正宗》学术思想和特点的介绍。对外科学派划分提出标准的不多，较早者南京中医学院外科教研组认为正宗派“一般是按病变过程(肿疡和溃疡)来辨证施治的”［1］，这一认识后来响应者寥寥，似乎未完全抓住正宗派的本质和特征。后来黄煌教授对刘再明老师1963年“试谈中医外科学派”一文中有关正宗派的认识进行归纳后提出［4］，正宗派“注重全面掌握传统外科理论和技能，临证每以脏腑经络为辨证纲领，治疗内外并重，内治长于消补托，外治讲究刀针手法［4］”。其中除第一句较为笼统难以参照比较外，现以其后3条认识作为基础，同时将“外治讲究刀针手法”修改为“使用多种外科手术或外用腐蚀药”，原因在于后者是王维德攻击正宗派最力之处，当是学派区分要点所在。

1 《外科正宗》之前的医家和文献

正宗派是否始于《外科正宗》，对此之前的众多外科文献如何认识，其中哪些可以归入正宗派，它们在正宗派中学术地位如何等是需要首先讨论的问题。

现存最早的外科专著通常认为当属《刘涓子鬼遗方》，书中引有《灵枢·痈疽》的内容，在“痈疽有三等”等节中多处涉及脏腑经络辨证内容。该书消补托的内治法尚未成熟，但多处提及托和补法的方药运用。笔者认为，书中“用药法”已有按不同阶段的用药雏型，如初起外用围药、唤脓散、聚毒散外贴、溃毒外透，又服排脓缩毒内托方药;候脓成逐次破穴，若脓大泄，急须托里内补或排脓拔毒，脓尽肿平用生肌暖疮和气药，很明显已分为“初起”、“脓成”、“脓尽”3个主要阶段，且每一阶段都有相应的治疗方药……初起力图消散，成脓后强调(托脓)排脓，脓溃后生肌的治疗原则及其方药已经产生。

全书的主体是140余首外科内服外用方，其中有多首薄贴及生肌膏方，膏剂多达60多种。书中有多处切开排脓治疗痈疽的著名记载，如“当上薄者，都有脓，便可破之。所破之法，应在下逆上破之，令脓得易出，用铍针。脓深难见，上皮厚而生肉，火针”［6］。“针烙宜不宜”有使用熟铜针、熟铁大针穿刺排脓的多种使用方法及注意事项，同时用引脓托里汤药，“用药法”中外用围药、贴药、热熨与托里排脓、生肌、调脾、消毒等诸内治法并用，作者的学术主张显而易见属于内治及多种手术方法并用。从现存外科专著的角度看可推为正宗派的滥觞。

齐德之《外科精义》上承前代精华，参以个人经验，使专著的规模较前代有了一定扩充，内容逐渐系统和规范，成为外科专著从早期迈入成熟之前的枢机阶段。其中最为重要的是增加了医家本人的见解和使用外科方药经验在书中的比重，使其学术价值明显提高，对后世外科产生了重要影响，开明清外科不同学派学术思想产生之先河。诊断辨证涉及脉诊、辨疮疽疖、辨脓、辨肿、论虚实浅深、善恶等，论述的理论范围较前代明显扩大。强调脉诊更是本书的重要特色，共达7篇之多，内容远超前代外科文献。对前代较少论述的疮疽肿虚实法、辨疮肿浅深法等有新的总结。“论三部所主脏腑病症”、“论疮疽肿虚实法”等节属于脏腑经络辨证内容。治疗内治列内消、托里法、止痛法、用药增损法、疗疮肿权变通类法，卷下列方145首;外治“罗列砭镰、贴熁、溻渍、针烙、灸疗、追蚀及嚏药、锭子、导管等多种治法及外用药”［7］。可见，外科内外兼治的方法至此已趋全面和基本成熟，已具正宗派的雏形。齐德之反对“不诊其脉候，专攻治外”的“疮科之流”［6］，强调外科与内科之间的关系，在一定程度上可以说开创了外科“内外并重”的正宗学派，后世薛己、王肯堂等不少医家引录其学说就是明证。将其与《外科正宗》比较，二者的学术思想没有显著区别，只是其学术主张的个性论述不突出，对外科病证的记载尚不够全面。

王肯堂《证治准绳·疡医》汇集《内经》、《鬼遗方》、《外科精义》等近20部医籍中有关外科内容，以及陈无择、李东垣、朱丹溪、薛立斋等名家医论、集方1170余首。作者自序中主张“然未有不精乎内，而能治外者也”［8］。按前述几项条件来衡量，此书较为符合要求，书中每症附有多则医案，不少方面与《外科正宗》类似。就脏腑经络辨证而论，书中遍引《内经》有关疮疡论述，其中不少着眼于此，卷一专门列有“分经络”一节，认为“治病不知经络，犹捕贼不知界分”［8］，并详列诸经引导药。同时有“内消”、“内托”两节，肿疡治法中有多首“内消”、“内托”方，补法用方在全书中占有重要比例。如溃疡一节中强调或“当内补托里”、“宜补气生血”、“若瘰疬流注之证，尤当补益”［8］。列补虚相关医案及多首方剂;卷一列有“针烙”、“砭镰”两节，对火针形状及烙法有具体介绍，认为“当用针烙而不用，则毒无从而泄”［8］。有学者认为，王肯堂是外科史上记述外科手术最多最详的外科学医家［9］。书中记载的丹药有三品锭子、紫霞锭子等4种，同时也符合“一般是按病变过程(肿疡和溃疡)来辨证施治的”要求［1］。书中卷一卷二从肿疡和溃疡的角度分别进行治疗诸法及选方的论述，内容远超《外科正宗》。

稍早于《外科正宗》的《外科启玄》与其有相似的特点，书中“明疮疡部位所属经络论”、“明疮疡生十二经络当分气血多少论”、“明疮疡已溃未溃发热恶寒论”等节就是典型的脏腑经络辨证内容。申拱辰一方面重视内治，如开篇即谓“外之一字，言疮虽生于肌肤之外，而其根本原集于脏腑之内”［6］，“对症主治内托为本”［6］，列消、托、补三法专论，外敷内服方剂250首。另一方面，他又崇拜华佗并深为其刮骨剖腹等手术未能传世而惋惜。外治主张疮疡脓成不宜开迟，“死肉当(早)去”、“或以针刀割去，缓以腐肉锭子或末药或膏药贴之”［6］，撰“疮疡宜针论”、“疮疡宜砭镰论”、“明疮疡宜火针论”、“明疮疡宜烙论”、“明疮疡宜刀割论”与手术有关的五论，对于针、砭，特别是火针及烙法的使用原则及方法详加讨论，对痔漏用枯痔药，对于筋瘤赘主张“可以芫花煮细扣线系之，日久自落，或以利刀去之”［6］。该书前三卷总论疮疡的理论、诊法及治疗共72论，很有见地且既往罕见，只是对于病证症状和方药的论述及手术方法种类的记载不及《外科正宗》全面和丰富，故而学术地位逊其下。因此，如果从学术思想和特色考察，申斗垣应毫无疑义地属于正宗派。

陈实功是明代成就最为卓著的医家，他重内治，认为“痈疽虽属外科，用药即同内伤”［6］，“内之证或不及于其外，外之证则必根于其内”［6］，“盖疮全赖脾土”［6］。同时他善用多种手术方法，外治多用腐蚀药或刀针去腐、泄脓、扩创引流，主张“脓既已成，当用针通”［6］，并记述10余种外科手术方法，清·《外科大成》、《医宗金鉴》等多宗此书，因此被推为正宗派的代表。

由上述举例可以发现一个重要规律，那就是明代万历以前著名的外科专著基本上都是内服外治并行，外科医家基本上没有考虑忌讳外科手术的问题，除元代以前丹药在外科文献记载不多外，其他多种外治方法在临床中基本上已得到广泛运用。应该说，这种内外并重的风格是外科学术的主流。很多正宗派的学术思想和特色并不完全始于陈实功，《外科正宗》之前的多种文献都具有与其相同的特点，有些内容的论述甚至还较其更胜一筹，如肿疡和溃疡及消、托二法等，只是由于学术见解及个人主张没有其突出鲜明，文献内容不及其丰富，学术地位无法与之抗衡且难以开宗立派。至陈实功时外科学术的发展趋于成熟，学派的建立顺理成章，水到渠成。

2 《外科正宗》之后的医家和文献

清·祁坤的《外科大成》学者多认为是正宗派的代表作。通过两书内容的比较，发现很多内容都完全相同或者类似，如不少外科理论的论述，多数病证及用方的选择，采用歌诀、病案的撰写体例等。具体而言，如卷一中的痈疽阳症、阴症、半阴半阳歌、五善七恶歌、痈疽生死法、察形色顺逆法等，肿疡、溃疡主治方;手术治疗中脱疽、咽部异物乌龙针的手术方法等内容全部相同。不同的是，《外科大成》卷一总论中增加了痈疽之脉、内消、内托、虚实等理论内容，使全书病证数量大幅增加达300余种。如将《外科正宗》阴疮一症扩充为阴挺、阴蕈、阴肿、阴脱等五症，病证按部位从头到足分类更为规律，方剂有较多调整补充，丹药炼制的记载更加详细。但一些手术方法未见记载，如鼻痔、自吻断喉法等。该书对内、外治法理论的阐述有了进一步提高，内外治并重，内治偏于托补，用药平和，外治采用针、烙、砭、灸、烘、拔、蒸等多种，论治脓肿多主张手术，对脓肿的切开引流采取“针锋宜随经络之横竖，不则难于收口，部位宜下取，便于出脓……”［6］，及“随以绵纸捻蘸玄珠膏度之，使脓会齐”［6］以利脓液排出，从而使外科脓肿切开引流的医疗技术达到清代以来的最高水平。其孙祁宏源编纂《医宗金鉴·外科心法要诀》时，将本书作为蓝本。

将《医宗金鉴·外科心法要诀》与《外科大成》比较，两书的结构和内容大体相近，区别主要是《外科心法要诀》采用歌诀及注的体裁为主，有关病证的内容比《外科大成》更丰富一些，方剂的数量更多一些，补充了不少《外科大成》未见的方剂。而丹药的记载和使用也如出一辙，只是名称不完全相同，《外科心法要诀》明确记载为红升丹、白降丹。《外科正宗》、《外科大成》、《外科心法要诀》三者之间学术传承的脉络非常清楚。

鉴于《外科心法要诀》在清代的巨大影响，此后传承或稍加改编《外科心法要诀》的医家和外科文献不少。如清·唐黉《外科心法》内容全部系节录于《外科心法要诀》一书，并无新的补充改编。清·时世瑞《疡科捷径》病证方歌与《外科心法要诀》基本上相同，仅少数字句有改编，无原书注文，选方也有一些调整;其他本于该书的还有《金鉴摘要》、《外科金鉴摘要》、《疡证论治》等。受其影响，引入其较多内容的还有《外科心法真验指掌》、《外科明隐集》等，从而形成了一个以《外科心法要诀》为中心的金鉴派。金鉴派应属于正宗派中的派中之派，学术传承脉络是外科流派中最为清晰者。

3 讨论

综上所述，如按现有对正宗派认识的标准进行衡量，正宗派可能囊括清代乾隆以前外科多数著名医家及其后相当数量的外科名家。前述“治疗内外并重，内治长于消补托”的条件，通常来说大部分外科医家基本上能够符合其要求，因为这是外科学术的主流，也是外科治疗的基本方法，正宗派队伍庞大、名家辈出的原因正在于此。条件中要害在“内外并重”4字，内外并重是中医外科同时也是正宗派的不二法门，“并重”是二者都不能偏废，要求既擅长内治又不能忽视多种外治方法，特别是必要时采用多种外科手术。全生派反对的是施行外科手术和外用腐蚀药，这是问题的焦点所在，是否敢于使用多种手术或外用腐蚀药是正宗派与其他学派的重要区别之一。需要特别指出的是，外科医家中强调内治者并不是绝对不采用手术，特别是针刺破脓医家几乎都不能避免。如王维德虽然号称“此集唯疔用刺”［6］，实际上对痈疽成脓“或以刀点分许穿之”或“刺出毒血”［6］;汪机有“浅者宜砭，深者宜针”的认识［6］;就连人们通常认为长于内治的薛己对脱疽也有“当以脚刀转解周鞞，轻拽去之”［10］的手术治疗方法，对疣子也外用丹药。可见这一问题相当复杂，不能一概而论，学派的划分不能仅用单一标准，学派之间认识可能有一定交叉，需要多项标准综合考察，重要的在于学术主张和学术倾向，应该全面分析是否真正“内外并重”，才能考虑是否属于正宗派。

正宗派对于手术和外用丹药的使用范围有限，运用时非常谨慎，如陈实功谆谆告诫“以上四症，俱不可轻用刀针掘破”［6］，并非如全生派所攻击的那样“尽属侩徒”［6］。如被称为记载手术种类最多的《疡医证治准绳》，有关内容主要是在卷六的损伤门中。申斗垣专门创立了赛针散、赛火针药法、代针药、畏针散，不论其法是否可靠，但其本意是为了尽量减少使用针刺排脓。

外科学术流派与中医其他学术流派比较，医家之间的师承关系不是非常明显，无法与刘河间、朱丹溪等学派的紧密程度相比，理论水平和学术特色也远逊于内科诸学派，主要是学术思想倾向相同，文献内容之间有着某种传承关系。但划分学派的标准如果过于宽泛或单一，如前述所论正宗派有可能囊括清代乾隆以前外科多数著名医家，将达不到学派划分的目的，其学术特色有可能被淹没;如果标准过严过多，也可能排除一些不应该排斥的医家和文献。外科学术流派的研究是为了更好地认识医家之间的学术关系，为了更好地总结医家外科学术特色。流派划分标准的问题必须先期解决，标准如能进一步严密、细致和深化，如考虑重脾胃、重温补、重气血、重痰湿、重膏丹等因素，将更有利于研究。研究的层次也可考虑从理论主张向选方用药等方面深化，通过研究方药的使用等进一步总结医家的学术特色。

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R222．19

A

1006-3250(2012)02-0124-03

教育部人文社科基金项目-基于古籍文献的中医外科发明创造研究(09YJA870004)

和中浚(1946-)，男，河北曲阳人，研究员，博士研究生导师，从事中医临床文献研究。

2011-07-11