陈宝义教授从肝脾论治小儿抽动障碍经验

齐金娜,刘 虹

(1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193)

抽动障碍是一种不随意的突发、快速、重复、非节律性、刻板的单一或多部位肌肉运动或发声。临床分为3个亚型:1)短暂性抽动障碍(抽动症)，表现为急性单纯性抽动，常限于某一部位一组肌肉或两组肌肉群发生运动或发声抽动。2)慢性运动或发声抽动障碍，以限于一组肌肉或两组肌肉群发生运动或发声抽动为特征的一种抽动障碍，抽动可以是单一的也可是多种的,持续1年以上；3)Tourette综合征(发声与多种运动联合抽动障碍)，以进行性发展的多部位运动和发声抽动为特征的抽动障碍，部分患儿伴有模仿言语、模仿动作，或强迫、攻击、情绪障碍，及注意缺陷等行为障碍[1-3]。陈宝义教授业医近40余载，对小儿抽动障碍有较深刻的认识，并积累了丰富的治疗经验，总结如下。

1 认为脾虚痰伏，风痰内扰是其主要病机

陈宝义教授认为，中医文献中虽无抽动障碍这一病名的记载，但据其临床表现可隶属于“肝风”“瘛 ”“痉病”“慢惊”等病证范畴。究其发病机制，主要以脾虚为本，以风痰为标，脾虚痰伏，肝风内动，风痰鼓动，横窜经络为其主要病机。“诸风掉眩，皆属于肝”“风胜则动”，无论面部、头颈部、躯干部或四肢部的抽动，皆因“风”而起。“风性善行而数变”，故抽动症患儿常常一组肌群抽动症状缓解或消失时，另一组肌群的抽动又出现，或在原有肌群抽动又增加新的肌群抽动症状，而各种抽动症状皆与肝有关。痰的形成，则由脾虚而生，“脾为生痰之源”，小儿脏器娇嫩，固有“脾常不足”的生理特点，易被饮食所伤，脾胃受损，则运化失常，津液不能输布而水湿相聚成痰。反之，痰湿内阻，易于困脾，致使中焦升降失常，气机受阻，更加重了痰浊的滋生。脾虚则肝旺，肝风内动，风痰鼓动则见抽动，变化无常，风痰时聚时散，故而抽动时发时止。痰阻气道，壅阻喉间则出现痰鸣异声、怪叫污秽语言等。

2 提出健脾缓肝，化痰熄风的治疗法则

陈宝义教授据脾虚痰伏、风痰内扰的病机， 提出了健脾缓肝、化痰熄风的治疗法则，主要以《医宗金鉴》的缓肝理脾汤化裁。常用药物：党参、茯苓、白术、桂枝、羌活、柴胡、白芍、川芎、枳壳、僵蚕、半夏、炙甘草。方中重用党参配茯苓、白术健脾益气扶正，以绝生痰之源，桂枝温阳散风，羌活、僵蚕熄风镇静，川芎入肝经，为血中气药，又活血通络，又行气缓肝；枳壳降气化痰通络；半夏健脾化痰；白芍、甘草酸甘化阴，配柴胡柔肝缓急。诸药合用，扶正祛邪，标本兼顾，刚柔相济，使肝气条达，脾气健运，风痰自消。

若肢体抽动明显加木瓜、伸筋草舒筋活络；颈项部抽动明显加葛根升津柔筋；摇头甚加天麻、钩藤舒肝熄风；痰热内盛加石菖蒲、胆南星、栀子以清热化痰；抽动剧烈加全蝎、蜈蚣搜剔风邪，开痰行滞，但用量不宜过大，中病即止。本病的治疗要以扶正为主，扶正以祛邪，反对一见风证，就以风治风，大量堆砌风药、虫类药，那样或许能取一时之功，但久则攻伐正气，使正气益虚，病更深重难治。

3 病案举例

蒙某，女，6岁。初诊：2009年8月12日。频繁面部肌肉抽动伴不自主摇头半年。患儿半年前无明显诱因出现频繁面部肌肉抽动伴不自主摇头，不能控制，且逐渐加重，现每日发作近百次，口周、鼻部肌肉不自主抽动，频繁眨眼、摇头，心烦，无头痛，不吐，饮食、二便正常。舌淡红苔薄白，脉沉弦。查体：心音有力，律齐，双肺呼吸音清，神经系统检查未见异常。脑电图正常，脑CT正常。诊断为抽动-秽语综合征，证属脾虚肝旺,风痰内阻。治以扶土抑木,平肝熄风法。方用缓肝理脾汤加减:党参15 g，茯苓10 g，桂枝10 g，僵蚕10 g，羌活10 g，防风10 g，柴胡10 g，杭白芍10 g，枳壳10 g，川芎6 g，天麻10 g，葛根10 g,甘草6 g。7剂，水煎温服，每日1剂。 2诊:2009年8月19日。服药1周后，患儿面部及摇头次数明显减少，于原方中加钩藤10 g疏肝熄风。 3诊:2009年9月2日。服药半月后，面部抽动消失，偶有摇头，上方减天麻、僵蚕、钩藤、羌活、防风加当归10 g，丹参6 g，继续服用1月余，诸症消失。

按:本病为短暂性抽动障碍，虽病史不长，但发病较重。主要表现为运动性抽动，其病机要点在于脾虚肝旺，肝风内动，风痰内扰，偏于风盛，故证见频繁面部肌肉抽动伴不自主摇动。中药治以健脾缓肝、化痰熄风之法，初诊时抽动较重，以缓肝理脾汤常用药物加僵蚕、羌活、防风、柴胡、杭白芍、枳壳、川芎、天麻、葛根等平肝熄风之味,服药1周，抽动明显减轻，3诊时,抽动已消失，风药中病即止，加当归、丹参和血缓肝，使肝气条达，脾气健运，则收效显著。

[1]中华医学精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准[M].3版.济南：山东科学出版社,2001:161-162.

[2]陈自佳,吴琼,王素梅.刘弼臣辨治多发性抽动症思路浅析[J].辽宁中医杂志,2009,36(1):14-16.

[3]吴上彬,马融.马融治疗小儿多发性抽动症经验[J].辽宁中医杂志,2007,34(4):396-397.