心悸从虚论治

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(天津中医药大学，天津 300193)

心悸是指病人自觉心中悸动、惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作。常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡。明《医学正传·惊悸怔忡健忘证》曰“怔忡者，心中惕惕然动摇而不得安静，无时而作者是也；惊悸者，蓦然而跳跃惊动，而有欲厥之状，有时而作者是也”。[1-2]本文仅就心悸从虚论治作一探讨。

1 理论溯源

《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官，神明出焉”。虚证主要责之于心的气血阴阳亏虚，心神失养或不宁，心神动摇，惊悸不安。《素问·平人气象论》“乳之下，其动应衣，宗气泄也”，认为心下虚里跳动太过，宗气外泄，多属阳气虚衰。《素问·五脏生成论》云：“诸血者，皆属于心。”心藏神，心血充足，则心有所养，神有所藏。《素问·举痛论》云：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”。由于禀赋不足，或后天失养，平素心虚胆怯之人，突受惊恐，致心惊神慌不能自主，故发为心悸。金·成无已《伤寒明理论·悸》提出心悸不外“气虚”“痰饮”两端，曰：“其气虚者，由阳气虚弱，心下空虚，内动而为悸也。”元·朱丹溪《丹溪心法·惊悸怔忡》将心悸责之血虚与痰，曰：“惊悸者血虚，惊悸有时，从朱砂安神丸”。明·王肯堂《证治准绳》亦云：“心悸之由，不越两种，一者虚也，二者饮也，气虚者由阳气内虚、心下空虚、火气内冲而悸也，血虚者亦然。”明·张景岳《景岳全书·怔忡惊恐》认为怔忡由阴虚劳损所致，且“虚微动亦微，虚甚动亦甚”。

2 病因病机

气、血、阴、阳亏损，使心失滋养，神无所藏，而致心悸。气属阳，血属阴，虚证心悸不外阳虚与阴虚：

2.1 阳虚 《内经》指出虚里跳动，属于“宗气泄”。张景岳《类经》进一步阐述为“肾虚不能纳，故宗气泄于上，则肾水竭于下，肾愈虚则气愈无所归”，将此“真阴之虚”概括为“阴虚于下，则宗气无根，而气不归源”。宋《圣济总录》认为心悸的发生“每本于心气之不足”。唐宗海亦认为“心火不足，则气虚而悸”。清末张锡纯《医学衷中参西录》认为心悸的根本原因是心机发动力微弱，并提出大气下陷论，即胸中大气下陷而致怔忡。宋·严用和《济生方·惊悸论治》指出：“惊悸者，心虚胆怯之所致也。”[3]阳虚致悸，有上焦心阳受损的桂枝甘草汤证，有肾阳受损，蒸腾气化无权，水饮上凌于心的真武汤证。

2.2 阴虚 《丹溪心法》指出“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多”[4]。虞搏认为心悸的病机为心血不足，神明不安。《证治汇补·惊悸怔忡》谓：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气失守，神去则舍空，舍空则郁而停痰，痰居心位，此惊悸之所以肇端也”。唐宗海认为“血不养心，则神气浮越而悸”。阴血亏损，心所失养，不能藏神，故神不安而志不宁[5]。

3 炙甘草汤治疗心悸虚证

炙甘草汤出自张仲景《伤寒论》第182条原文:“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”其大旨在太阳伤寒，不因汗下即见脉结代，心动悸，其人必气血素虚，阴阳两虚，心阴虚则心失所养，心阳虚则鼓动无力，故脉结代，心动悸。用炙甘草汤通阳复脉，滋阴养血。方中以炙甘草为君药，补中益气，中气充足，心血充盈，则脉道通利；重用生地黄峻补真阴；桂枝与生姜温通经脉，助阳扶卫，有平冲降逆之功，与甘草相伍，可制动悸；阿胶、麦冬、麻仁养阴补血，以充脉体；人参、大枣补气益脾，益气血生化之源；清酒煎煮通阳以利血脉，使滋阴而无滞结之患。炙甘草汤为千古补虚第一方[6]，根据气血阴阳的变化，脏腑的虚损，使用炙甘草汤加减治疗心悸，效若桴鼓。

[1]周仲英.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2003.

[2]王爱明.炙甘草汤治疗心律失常的临床思路[J].吉林中医药,2007,27(7):690.

[3]宋·严用和.重辑严氏济生方[M].北京:中国中医药出版社,2007.

[4]元·朱丹溪.丹溪心法[M].中国中医药出版社,2008.

[5]汤晓龙.心悸理论源流初探[J].中医文献杂志,2002(4):13-14.

[6]齐方洲,朱慧芳,徐辽寅,等.炙甘草汤新论[J].吉林中医药,2009,29(9):910.