多囊卵巢综合征治疗研究

朱佳绮，赵可宁

(1.南京中医药大学，江苏 南京210029；2.江苏省中医院，江苏 南京 210029)

现代社会，女性面临的学习、工作、生活压力日益上升，生活起居欠规律，加之近30年国内糖尿病人群的增加，伴随着环境因素及遗传因素增多，多囊卵巢综合征(polyeystic ovarian syndrome,PCOS)的发病率也正逐年上升。其所致患者个体近期、远期病症差异较大，对于育龄期妇女，甚可致不孕[1]，对患者身心影响较大。本病病理机制复杂，确切病因未明，现已成为妇科领域的研究热点，其有效治疗方案亦在探索阶段。

1 现代医学对多囊卵巢综合征的认识

1.1 概述 PCOS目前被公认是内分泌、代谢异常性疾病，本病在现代年轻女性中发病率较高，占生育年龄妇女的5%～10%，占无排卵性不孕的70%～80%[1]，临床表现具高度异质性，患者可稀发排卵或无排卵，表现为月经稀发、闭经或不孕等症状，可见多毛、痤疮等雄激素过高表现，肥胖、黑棘皮症等胰岛素抵抗(IR)表现，个体患者症状表现不一。

1.2 病理机制 主要病理生理改变是高雄激素和胰岛素抵抗[2],卵泡发育障碍及无排卵是PCOS患者生殖功能障碍的核心[3-4]。

2 中医学对于多囊卵巢综合征的认识

2.1 概述 中医古籍中并无此病，因其以月经稀发、闭经、多毛、痤疮、不孕、肥胖、黑棘皮症为主要临床表现，可将其归属于祖国医学“月经后期”“月经过少”“闭经”“不孕”等范畴[5]，辨证结合辨病论治。

2.2 病因病机 曾玲等[6]认为肾虚肝郁是多囊卵巢综合征的核心病机,基于“肝郁多变证”的理论，“一有拂郁，诸病生焉”，进而形成瘀血、痰浊等病理产物。痰、瘀互结，阻塞脉道，反过来妨碍气的运行，加重气机郁结，形成恶性循环，病情缠绵难愈。范明明等[7]认为PCOS的病机为脾肾阳虚，痰湿阻滞。月经的来潮有赖于“肾气—天癸—冲任—胞宫”这一生理功能的正常运行，当脏腑、气血、经络功能失调，破坏了肾—天癸—冲任—胞宫的阴阳平衡，就会出现月经失调、闭经、不孕、肥胖等。夏桂成教授创立了心—肾—子宫轴学说，认为肾水之通调，必赖心气以泄降，此病之病因在于肾阴虚，天癸乏，稍久则阴虚及阳，阳虚则致痰湿壅阻，但阴虚致心肝气郁，又易化火，故见多毛、痤疮、月经后期甚至闭止[8]。

3 治疗

3.1 控制肥胖、调整生活方式 大量证据表明，体质量下降5%可以改善PCOS患者雄激素过多的症状以及排卵功能[9]。

3.2 促排卵治疗[10]克罗米芬(CC)或促性腺激素(Gn)均可促进卵泡发育生长，对近期有生育计划的患者较适用，但其易致卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生率高，故现多与其他治疗方案配合使用，以减少OHSS，增加妊娠率。

3.3 降低雄激素治疗[11]由于PCOS患者高雄激素不是单一来源，应采用综合性抗雄激素治疗。口服避孕药目前最常用的是妈富隆、达英一35周期应用，但有报道指出口服避孕药能降低胰岛素敏感性，另醋酸环丙孕酮(CPA)具有强有力的孕激素和抗雄激素作用;非那雄胺为5 ct还原酶抑制剂，不影响其他激素水平，可抑制多毛症状，改善血脂水平，用药期间需避孕；螺内酯(SPA)为一种醛固酮与雄激素受体的拮抗剂,亦具有明显的抗雄激素活性，其与口服避孕药或地塞米松联合用效果更佳；促性腺激素释放激素类似物(GnRH-a),使促性腺激素减少，从而减少卵巢合成激素，可致暂时性闭经。

3.4 胰岛素抵抗的治疗 改善胰岛素抵抗状态，雄激素水平也相应下降，可缓解PCOS各项症状，部分患者可恢复有排卵月经。二甲双胍是目前应用最广的药物之一。

3.5 手术促排卵[12]包括剖腹或腹腔镜下卵巢楔形切除术，卵巢打孔术，或经阴道卵泡穿刺术等。术后患者体内卵巢雄激素(如睾酮和雄烯二酮)以及雌二醇水平下降，减少LH分泌，使LH和高雄激素血症恶性循环周期得以改变。有助于PCOS患者的内分泌紊乱趋于恢复正常，减少药物抵抗。

3.6 中医药治疗 汪春花[5]将PCOS辨证分为肾虚痰实、肾虚血瘀、肾虚肝旺3型，治以温补肾阳药为基本方并随症加减。现代药理研究证实，补肾中药能改善机体内分泌状态，使卵巢恢复排卵，最终达到月经如期来潮及妊娠的目的。史玉梅等[13]认为，夏氏调经法以阴阳消长转化运动的理论为中心，注重择时调经，分阶段服药：经后期血海空虚，冲任不足，经后初期，是阴长开始阶段，带下很少，此期滋阴养血方取归芍地黄汤加减；经后中期与初期相连，阴长达中等水平，开始出现一定量的带下，此期宜滋阴养血，佐以助阳，方取归芍地黄汤合菟蓉散加减；经后末期是排卵的前期，是阴长运动较高时期，阴长水平已接近重阳的准备时期，有较多的带下或夹有少量锦丝状白带，此期宜滋阴养血，补肾助阳，阴阳平调，方取补天五子种玉丹加减。排卵期当以补肾助阳，佐调气血以促排卵，方取补肾促排卵汤加减。经前期阳长阴消，冲任气血盈满，阳气渐长，肝气易于循经上扰，常伴有乳房胀痛、胸闷烦躁等肝郁症状，为使肾中阴阳平衡，宜阴阳平补，气血双调，治宜补肾助阳，养血理气疏肝，方取毓麟珠合越鞠丸；若基础体温缓慢上升，畏寒肢冷，腰酸，情绪抑郁悲观，属于阳虚的表现，宜补肾助阳，暖宫促孕，方取助孕汤加减。注意此期不宜过用辛温香燥之品，对不孕症患者更应慎重。月经期若未能受孕治宜疏肝调经，运用一些活血化瘀的药物来排除应泄的陈旧性经血，避免其留瘀为患，方取越鞠丸合五味调经散。孙萃等[14]认为无论辨证分型治疗、还是周期治疗，均离不开补肾、化痰、疏肝、活血4大法则。综上所述,尚可认为健脾以助后天气血化生亦乃治疗当重视之处。且临床PCOS肥胖患者多为脾肾两虚型，非肥胖患者多属肾虚肝郁型。

3.7 辅助生育技术[15]对有生育要求但经所有助孕方法失败，或按标准周期促排卵治疗6个月以上，有排卵但未妊娠的PCOS患者，可选择体外受精-胚，胎移植(IVF-ET)术。但其流产率较输卵管性不孕高，且OHSS发生率和多胎妊娠率亦较高。

4 小结

对于多囊卵巢综合征的预防和治疗，主要是通过采取科学的生活方式，外科治疗、西药或中医药治疗。目前认为，采取多种方案结合治疗，可提高疗效，减少并发证；更有学者认为，中西医结合方法治疗疗效确切，用药安全，是治疗PCOS首选方法之一[16]。

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