刘大松老中医眼科临床经验撷英

秦裕辉，凌艳君

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙410208；2.湖南省中医药研究院附属医院，湖南 长沙410006）

刘大松（1932～2011），男，湖南洞口县人，湖南省眼科名老中医，系祖传中医眼科第五代传人，自幼随祖父刘乐轩及父亲刘益中习医，耳提面命，勤学苦读，成为享誉一方的眼科名医。刘老一生忙于诊务，临床经验丰富，笔者有幸跟师学习，受益良多，特将其治疗外障眼病及视神经萎缩经验报道如下。

1 外障眼病擅用辛温发散

目虽五轮，为患多端。临床所见，外障眼病以实证、热证居多，正如《秘传眼科龙木论》所云“凡眼病多由五脏壅热上冲使然。”因而治疗上以疏风、清热、解毒之法为主。然刘师师古而不泥古，治外障眼病擅用辛温发散，屡收奇效。

1.1 常用方药

四味大发散、麻黄连翘赤小豆汤、桑螵蛸酒调散等为基础方，药物常用麻黄、羌活、荆芥、防风、细辛、川芎、藁本、白芷、木贼等。

1.2 适应病证

（1）目病初起，眼胞浮肿，沙涩痒痛，羞明流泪，白睛浮壅或黑睛生翳，眼眵稀少，兼见恶寒，头身痛，鼻塞，涕清泪冷，舌淡红，苔薄白，脉浮；（2）外伤性眼病，“有伤便有寒”，无论目珠何部受损、程度如何，但有恶风，鼻塞流涕者，均可应用，即便是烧烫伤者亦然。

1.3 注意事项

风寒入里化热，热象明显者慎用，或只伍用荆芥、防风、木贼之类的温和发散药；阴虚、血虚或大失血者禁用，年老体弱者慎用；火毒壅盛者禁用；辛温发散之品易耗津伤血，不宜重用、久用，中病即止。

1.4 病案举例

案1：树枝状角膜溃疡。曾某某，男，43 岁，教师，1983年11月2日入院，病历号1013。右眼疼痛，梗涩，视力下降40 余日，加重2 d。1983年9月下旬患者感右眼红肿疼痛，梗涩不适，视力下降，曾到某县人民医院求治，诊断为“树枝状角膜溃疡”，住院20 余日，无明显疗效，遂来本院门诊治疗。服中药10 余剂后，诸症缓解，视力进步，昨因肌内注射安妥碘2 支，眼病复发，视力骤降。诉右眼梗涩疼痛，发胀，伴头痛，全身不适，食欲减退，口干口苦，喜冷饮，二便尚调。查：右眼球结膜混合性充血，瞳孔上方有角膜溃疡，呈树枝状，范围约3 mm×4 mm，浸淫较深，视力：指数/2 尺。舌红苔薄白，脉弦。中医辨证为肝胆湿热上攻，兼夹寒湿之邪，治以桑螵蛸酒调散加减：麻黄9 g，羌活6 g，苍术8 g，当归尾9 g，红花6 g，茺蔚子8 g，川芎6 g，桑螵蛸3 g，香附8 g，夏枯草9 g，甘草3 g。另予四环素眼膏、角膜宁眼药水交替滴眼。治疗10 d，诸症好转，角膜溃疡部分愈合，视力恢复至0.4。因其全身疲乏，纳呆少力，舌淡胖苔白腻。故以益气和营、退翳明目法善后，处方：党参15 g，黄芪12 g，当归10 g，白芍9 g，丹参10 g，桃仁9 g，白术9 g，谷精草10 g，木贼10 g，密蒙花9 g，青葙子10 g，甘草3 g。上方加减共服40 剂，诸症消失，角膜遗留一线薄白翳，视力恢复至1.0 而出院。5 个月后复查，视力达1.2，但角膜上方仍隐约可见一丝白翳。

案2：外伤性角膜溃疡。刘某某，男，64 岁，石匠，1983年10月15日初诊。诉3 d 前左眼被碎石擦伤，时觉左眼梗涩疼痛，羞明流泪，未予重视，以致诸症加重，不能开眼。查：左眼球结膜混合性充血，瞳孔正下方角膜溃疡，范围约2 mm×1.5 mm，伴鼻塞，流泪，尿黄，便结，舌红苔薄白，脉弦有力。此乃肺肝火热上攻，兼夹风寒所致。治宜表里双解。处方：麻黄8 g，荆芥穗9 g，羌活8 g，黄连9 g，牡丹皮9 g，夏枯草10 g，草决明18 g，黄柏9 g，大黄9 g，甘草3 g。嘱服4 剂。半月后，患者复因右眼受伤而来求治，问及前情，告云：4 剂后诸症若失。复查左眼球结膜充血消退，角膜溃疡愈合，仍遗留一片薄翳。

按：（1） 金代医家张子和认为 “目不因火则不病”，此论虽嫌片面，但也说明眼病确多实证、热证。然细究其因，则多由表邪入里，变化丛生所致。正如《素问·风论》所云“风者，百病之长也，至其变化乃为它证也”。《素问·太阴阳明论》又说“伤于风者，上先受之”，李东垣亦认为“高巅之上，惟风可到”，可见风邪外袭，最易上扰清窍，侵及头部，目珠位高而浅居体表，外邪入侵，则首当其冲，倘失治或误治，每致表邪入里，从阳则化火热，从阴则生寒湿。医者倘能及时正确治疗，多能愈病于萌芽之中。正如《医学心悟》所言“百病起于风寒，风寒必先客表，汗得其法，何病不除？ 汗法一差，夭枉随之矣！ ”在这方面明代医家龚信有其独具的治疗心得，他对辛温发散法治眼病的机制亦有精辟的论述，他指出：“世谓目病多由火热太过，予窃谓目病固因火热，然外无风寒闭之目也不病，虽病也不甚痛，盖人感风寒则腠理闭密，火热不得外泄，故上行走空窍而目病矣，散其外之风寒则火热散而痛自止”。鉴于此，刘师治眼病特别重视解表祛邪，尤其喜用辛温发散之品。

（2）外障眼病以风邪为主因，但每有夹寒、夹热、夹湿之变。夹热、夹湿人所共知，而夹寒者多为医者所不察，或虽知之，却不敢对症下药，其实辛温发散之品，只要应用得当，往往收效迅速，且较少遗留后患。临床体会：辛温发散法有祛风散寒，退翳消肿，止痒除湿作用，对外感风寒或火热内郁、复被风寒之眼病有显著疗效。然究竟如何合理应用？ 则全赖医者权衡表邪轻重，不可拘泥。一般而言，表寒重者，选用麻黄、羌活、细辛之类；表寒轻者，则只需荆芥、防风、木贼之品。

（3）“有伤便有寒”乃家传经验，为刘师治疗外伤性眼病的指导思想。因目珠乃人体最精密、最敏感的器官，一旦受损，则御邪之力自亏，以致外邪趁虚而入，变生诸症，治之首当祛风解表，以防变生他证。《原机启微》除风益损汤中防风、藁本、前胡之用，就为临床提供了外伤性眼病重视祛风散邪之范例。刘师常在审因论治的基础上，酌情应用辛温发散之品，如属物理性损伤者，常于养血和营中加麻黄、羌活、川芎；属水、火烫伤者，则于清热凉血中佐以羌活、荆芥、防风；若被酸、碱之类的化学性物质灼伤者，每于清热解毒中配伍防风、木贼、穿山甲，多能药中肯綮，减少后遗症。究其机制在于辛温发散药能扩张表层血管，改善血液循环，促使局部炎症消失，以利创伤组织修复。

2 视神经萎缩辨治经验

2.1 病因病机

刘师认为本病多由邪热伤阴、营血不足、忧郁过度及烦劳损精等引起。心、肾、肝、脾四脏的亏损和功能失常以及由此而导致的血虚、精耗、气滞、血瘀，如邪热伤阴，常因温热之邪未尽，灼津劫液，致使精气耗损，不能上营于目，故光华失用。凡营血不足，多因化源衰竭，血气亏虚而不能濡养睛瞳，神光难以发越；或因久郁络阻，玄府闭塞，血气之运行失畅，以致精不上乘。若忧郁过度，皆因情志之变，脏腑乖乱，气机失常，元阳耗散，元阴暗损，以致睛明失用。而烦劳损精，实因五志之火张而伤真阴，不能归明于目，肝窍失养，眸子昏眊。以上种种，均系本病酿成之机制所在。

2.2 辨证施治

刘师认为临床如证见面白少华，头晕心悸，失眠健忘，舌淡脉细者，治宜养心补血，方用人参养营汤加减。若证见头晕耳鸣，腰膝酸软，盗汗梦遗，脉细舌红者，治宜益气养阴，方用生脉散合六味地黄汤加味。凡情志不舒，疏泄失常，气滞血瘀，则证见头晕目胀，口苦咽干，脉弦细涩，舌暗有瘀斑，治宜疏肝解郁，行气活血，方用加味逍遥散合桃红四物汤加减。因气化失常，温养不足，寒凝脉络，则证见面白自汗，形寒肢冷，腰膝酸软，脉沉细弱，舌淡苔白者，治宜温补脾肾，方用补阳还五汤加味。

2.3 知常达变

刘师认为视神经萎缩的形成多因精气虚衰，供养不足所致，故虚证多而实证少，但虚实互见之证亦并不鲜见。无论本虚标实或标本俱虚之证，均宜以治本为主，兼顾其标。如有邪实之证，首宜疏导，必待邪去方可峻补，祛邪便是扶正。本病定为四个证型辨治，仅言其常，而虚实之间、证型之间亦可不断转化，其中有两个或几个证型兼夹出现的情况也并非罕见，故须知常达变，既要抓住主证，又需兼及他证。因足厥阴、手少阴二经联目系，治之首宜疏通此二经之郁结，使邪气外出，不入目系，则脉络通畅，方可言补，如精气耗损，纯虚之证立见，亦有轻重缓急之别，有因化源不足者，有因病耗伤者，亦有气化失常，精气不能上承于目者，治宜审证求因，不可一律。总之，宗“精不足者，补之以味”之旨，治病必求其本，则病无遁情矣！ 大凡热极伤阴之证，乃水不济火，治宜养阴清热，宗“泻南补北”法；若邪气阻络，有因痰热内蕴，或寒凝脉络，或疏泄失常，均宜利导，务使精气得以上乘；营血不足者，责在心脾；阴精亏虚者重在肝肾；治热必从血分，火甚重用苦寒，微用甘凉，俟火去六七，继用甘寒养阴；寒凝脉络，治宜温经散寒；凡情志之变，脉络失畅，治宜畅其经络，疏其气血，首宜开导，不可徒持金石。方随证转，不可执一。总之，本病宜重视先、后二天之脏气调理，实为治疗真谛。