切开复位、撬拨复位内固定术治疗成人SandersⅢ型跟骨骨折疗效对比

孙益明，董金波，孙建华，史晨辉，王维山，刘京敏

(1石河子大学医学院，新疆石河子832008;2石河子大学医学院一附属医院)

跟骨骨折大多累及跟骨关节面，治疗不当易导致创伤性关节炎、切口不愈合、跟痛、步态异常等并发症，预后差［1］。内固定术是治疗SandersⅢ型跟骨骨折的常用方法，但内固定方式有多种。2006年1月～2010年1月，我们分别采用撬拨复位内固定术和切开复位内固定术治疗SandersⅢ型跟骨骨折各18例，并对其疗效进行了比较。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 36例SandersⅢ型跟骨关节内骨折患者，男29例、女7例;年龄18～59(37.4±5.0)岁;致伤原因:高处坠落伤13例，摔伤3例，交通事故伤2例。术前Bohler角5.17°±7.32°，Gissane角91.56°±8.27°。用随机数表法分为A、B组，各18例。

1.2 手术方法 入院后患肢抬高，完善相关检查，根据CT平扫+重建结果确定骨折类型，积极给予脱水、消肿对症。一般在伤后5～7 d患足肿胀减轻至皱纹出现后手术，消肿缓慢者适当延长1～2 d。A、B组分别采用撬拨复位内固定术、切开复位内固定术治疗。

1.2.1 撬拨复位内固定术 完善术前准备。采用腰麻或连续硬膜外麻醉。麻醉完成后患者取健侧卧位并屈膝90°。术区常规消毒铺巾，将踝关节跖曲，从跟骨结节外缘向前下方进入，C臂X线机透视下将1枚克氏针打入距下关节面下方，用力向下撬拨，患足尽量跖曲，必要时采用2～3枚克氏针交叉固定，操作中透视位置良好，跟骨关节面基本恢复，患足Bohler角恢复至25°～40°，术后患足行石膏固定。术后即刻鼓励功能锻炼，足趾主被动活动。术后复查跟骨X线片(包括侧位与轴位)，1.5～2个月后查X线见骨折临床愈合后拔出克氏针，3个月后复查X线见骨性愈合后，借助拐杖适当下地活动。此后每1～个2月复查X线，了解骨性愈合情况。

1.2.2 切开复位内固定术 采用腰麻或连续硬膜外麻醉。麻醉完成后患者取健侧卧位，屈膝90°。术区消毒铺巾，均采用外侧“L”切口入路［2］，常规纵行部分位于腓骨长短肌腱与跟腱之间，逐层分离，术中注意保护腓骨长短肌腱与腓肠神经。将3枚克氏针分别打入患足距骨、骰骨及外踝，将皮缘上翻，充分显露术区。将1枚克氏针经跟骨后缘打入跟骨后关节面以下，直视下撬拨复位距下关节面及跟骰关节面，恢复跟骨高度，同时恢复Bohler角和Gissane角，用克氏针固定骨折块。透视下观察跟骨侧位及轴位片位置良好，选用合适解剖钢板及螺钉固定。术后常规放置引流，逐层缝合，弹力绷带包扎。术中常规预防用一次抗菌药物。术后支具固定，抬高患肢，弹力绷带适度加压包扎48 h，术后2 h打开负压引流，48 h予以拔除。术后使用脱水药物，24 h后指导患者足趾被动活动，48 h后足趾及踝关节主被动练习。复查X线片，术后2周拆线，3个月后X线检查骨折愈合后，扶拐适当下地活动，定期复查X线，了解骨性愈合的情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。术后优良率比较采用两独立样本秩和检验(Mann-Whitny U);术后Bohler角及Gissane角用±s表示，组间比较采用两样本t检验;并发症发生情况比较采用四格表资料的χ2检验和Fisher确切概率法。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者手术均获得成功。随访10～15个月，平均12个月，患者骨折均愈合。按Maryland足部功能评分标准，A组优4例、良7例、可2例、差5例、优良率61.11%，B组分别为10、5、2、1例和83.33%，两组优良率相比，P＜0.05。A组术后Bohler角 23.22°±4.78°，Gissane角 119.83°± 6.18°，B组分别为29.39°±3.09°和131.11°± 5.18°，A组均小于B组，P均＜0.05。术后A组无切口裂开，B组5例，通过定期换药后均愈合，无感染。A组出现创伤性关节炎5例、跟痛7例、腓骨撞击综合征5例，B组仅出现1例跟痛。

3 讨论

跟骨骨折为常见的跗骨骨折，其发病原因以高处坠落或挤压伤为主，垂直暴力作用于后关节面导致跟骨压缩、塌陷甚至粉碎，跟骨高度及宽度改变。因距下关节面稳定性遭受破坏，跟腱牵拉跟骨结节的巨大力量导致跟骨结节Bohler角以及Gissane角变小，常引起创伤性关节炎等多种并发症，预后差。跟骨解剖结构复杂，对涉及关节面的跟骨骨折治疗起来较为困难。

跟骨骨折治疗最终目是恢复跟骨体高度、宽度、跟骨结节角、跟距关节等解剖结构，即恢复跟骨Bohler角、Gissane角以及后足的负重轴线［1］，尽可能达到关节面的解剖复位，恢复无痛和正常的行走步态。

跟骨骨折目前治疗方法多种多样，如何取舍取决于跟骨骨折的类型。目前大多骨科医生选择Sanders CT分型［3］，可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，该分型方法对跟骨骨折的治疗意义重大［4］。Tanimura等［5］认为跟骨骨折治疗的关键是恢复塌陷的后关节面以及矫正跟骨体的宽度。俞光荣等［1］认为早期复位和坚强内固定为术后治疗疗效的关键。

本研究中A组患者采用的撬拨复位内固定术是利用杠杆原理将塌陷的关节面撬起，配合手法挤压足跟的方法恢复跟骨宽度，在复位过程中我们采用单根或双根克氏针固定，术后石膏辅助固定。术后随访复查X线，Bohler角以及Gissane角恢复较B组患者采用的切开复位内固定术差，这与张小兵［6］的研究结果一致。本研究结果显示，切开复位钢板内固定术可以较好恢复塌陷的跟骨关节面，为关节内骨折提供支撑，术后1 a跟骨骨折骨性愈合较好，术后可早期活动。撬拨复位内固定术治疗跟骨关节内骨折Maryland足功能评分优良率仅为61.11%，低于切开复位内固定术的83.33%，后者治疗跟骨关节内骨折有明显优势［7］。但是撬拨复位内固定术创伤小、费用低、操作简便，对于跟骨关节面创伤小的跟骨骨折疗效佳，对于涉及关节面较大，骨折块严重分离的跟骨骨折治疗效果差，而且术后需行石膏外固定，患者下地活动较晚。本研究中A组出现创伤性关节炎5例，跟痛7例，均多于B组。B组切口裂开5例，发生率较文献［8］报道高，考虑与术中过度应用电刀止血、跟骨骨折复位困难、术中不合理牵拉皮肤及皮下组织等有关。提示应在切口皮瓣血供良好时进行全厚皮瓣钝性分离，避免过度牵拉皮瓣，术中尽量不用电刀止血，保证软组织充分覆盖植入钢板，术后常规应用负压引流及抗菌药物。

魏金亮等［10］报道撬拨复位内固定术治疗跟骨骨折术后创伤性关节炎发生率4.2%，腓骨肌腱撞击综合征发生率为8.3%，认为跟骨SandersⅢ型跟骨骨折患者宜采用切开复位内固定术治疗。本研究结果与之相符。

尽管切开复位内固定术治疗跟骨关节内骨折，软组织感染等并发症发生率较，但以其复位效果好、关节功能恢复佳等优点越来越受到大多骨科医生的青睐。故笔者认为，SandersⅢ型骨折宜用切开复位内固定术治疗。术中应注意严格掌握手术适应证、注意规范操作、避免术后皮缘坏死等并发症。

［1］俞光荣，燕晓宇.跟骨骨折治疗方法的选择［J］.中华骨科杂志，2006，26(2):134.

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［4］范江荣，蔡林，郑勇.跟骨骨折的分型和治疗进展［J］.中国矫形外科杂志，2010，18(2):124-125.

［5］Tanimura S，Higashino M，Fukunaga Y，et al.Laparoscopie gastrectomy for gastriccancer:experience with more than 600 cases［J］.Surg Endosc，2008，22(5):1161-1164.

［6］张小兵.经皮撬拨复位克氏针固定术与切开复位钢板内固定术治疗跟骨骨折对比研究［J］.中国医药导报，2012，9(14):54-56.

［7］SchePers T，Patka P.Treatment of disPlaced intra-articular calcaneal fractures by ligam-enttotaxis:current concePts＇review［J］.Arch OrthoP Trauma Surg，2009，129(12):1677-1683.

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［9］毛治湘，王明全，张梦，等.跟骨骨折手术并发症的分析及预防策略［J］.江苏医药，2008，34(8):849-850.

［10］魏金亮，钟俊，邱波，等.跟骨关节内骨折切开复位与撬拨复位治疗比较［J］.临床外科杂志，2011，9(19):632-634.