腠理毫毛应三焦膀胱对汗法的启示

黄 艳 霞

（陕西中医学院基础医学院，陕西省西安市西咸新区世纪大道，712046）

腠理毫毛应三焦膀胱对汗法的启示

黄 艳 霞

（陕西中医学院基础医学院，陕西省西安市西咸新区世纪大道，712046）

从生理关联性、病理相关性来讨论“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应”这句话对人体津液代谢相关脏腑的生理病理影响，说明汗液在津液代谢过程中的重要性，启发我们临证时重视汗法的应用。

三焦；膀胱；腠理；毫毛；生理关联性；病理相关性

“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应”出自《灵枢·本脏》［1］，强调在津液生成、输布、排泄方面，人体脏腑是以一个完善的系统形式发生作用。肌表感受寒邪，腠理毫毛闭塞，则不得正常出汗，影响水液输布和排泄，继而造成三焦、肾和膀胱等脏腑功能失调，继而引发其他病变。所以，当寒邪闭表时必须及时使用汗法来开腠理排汗液驱邪出表。

1 生理关联性

1.1 肾和三焦膀胱 肾中精气的气化功能，对于体内津液输布和排泄，维持体内津液代谢平衡，起着重要的调节作用，在生理情况下，津液代谢是通过胃的摄入、脾的运化和转输、肺的宣散和肃降、肾的蒸腾气化，以三焦为通道，输送到全身；经过代谢后的津液，则化为汗液、尿液和气排出体外。三焦是气机升降出入通道，人体之气，是通过三焦输布到五脏六腑，充沛全身。三焦有疏通水道，运行水液的作用，是水液升降出入的通路。全身的水液代谢以三焦为通道，如果三焦水道不够通利，则肺、脾、肾等输布调节水液功能也难以实现生理效应。肾中精气的蒸腾气化，主宰着整个津液代谢，肺、脾等内脏对津液的气化，均依赖于肾中精气的蒸腾气化，特别是尿液的生成和排泄，更是与肾中精气的蒸腾气化直接相关，而尿液的生成和排泄，在维持津液代谢平衡中又起关键作用［2］。膀胱和肾直接相通，二者又有经脉相互络属，故为表里。膀胱生理功能是贮尿和排尿。尿液为津液所化，在肾的气化作用下生成尿液，下输膀胱。尿液在膀胱内潴留至一定程度时，即可及时自主地排出体外。

1.2 三焦与腠理 “腠者，是三焦通汇元真之处，为血气所注；理者，皮肤脏府之纹理也。”［3］腠理与三焦相通，三焦中的元气和津液向外流入腠理，以濡养肌肤，并保持着人体内外气液不断交流。腠理是渗泄液体，流通和合聚元气的场所，有防御外邪侵袭功能。腠理和卫气在生理、病理上有密切关系。汗孔开口于皮肤，故会影响汗孔之开合和汗液的排泄，因而能调节人体的水液代谢。在正常情况下，卫气充斥于腠理之中，并控制和调节腠理开合。腠理是外邪入侵人体之门户。卫气有温润、充养腠理，控制腠理开合作用，若卫气平和，则腠理致密，开合有度，能抗御外邪侵袭，若卫气不足，则腠理疏松，外邪得以随时侵入［3］。

1.3 膀胱与毫毛 膀胱贮存尿液，毫毛散发汗液，尿液和汗液均是体内津液的代谢物。汗液形成减少，则尿液形成增多，反之亦然。在生理功能上它们相互关联。汗液是人体之津液，津液化为汗液，主要是肺的宣发功能；津液化为尿液，主要是肾的蒸腾气化功能。肺和肾的功能减弱，均可引起水液潴留，发为水肿。肾的蒸腾气化起着主宰排泄作用。在肺失宣发，腠理闭塞，汗液排泄障碍情况下，津液经过代谢后的废液，仍可化为尿液排出体外。肺宣发、脾转输的津液和水谷精微布散至全身，外达于皮毛，另外宣发卫气调节腠理开合，将代谢后的津液化为汗液排出体外。肺气肃降，将体内水液向下输送成为尿液生成之源，经肾和膀胱气化作用，生成尿液排出体外。肺在体合皮、其华在毛。皮毛，包括皮肤、汗腺、毫毛等组织，是一身之表。依赖卫气和津液的温养润泽，成为抵御外邪侵袭的屏障。［3］肺生理功能正常，则皮肤致密，毫毛光泽，抵御外邪侵袭的能力较强；肺气不宣能引起毛孔闭塞，不得汗出。

2 病理相关性

“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应”的生理关联性必然致它们病理上直接相关。在《伤寒论》开篇言太阳病，太阳经主表为人体之外藩，寒邪侵袭，腠理闭塞，形成太阳经表证。组方麻黄汤和桂枝汤来解卫表之邪，促使机体正气恢复。若正气虚或治不得法，邪气沿着津液代谢的小系统路径深入脏腑，形成太阳经腑证。如组方有五苓散、抵挡汤等，若影响三焦气化及通调水道功能，则组方有三物小陷胸汤、三物白散、越婢汤等。如“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”［4］“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”［4］此时若能选择适当的汗法驱邪外出，恢复卫气御外功能，则邪不得深入，疾病在太阳经表证即向愈；反之若治疗不及时或治不得法，或机体正气不足，则病邪直接入腑致太阳经腑证或形成其他变证。如条文“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。”［4］这条是说发汗后，表邪仍在，且又出现小便不利，水液排泄障碍，腠理毫毛和膀胱气化功能均出现异常，故用五苓散来解表利水，通调水道，恢复水液代谢平衡。“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满。而小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经瘀热在里故也，宜下之以抵挡汤。”［4］这条说明太阳经表之邪顺经入里，导致热与血结于膀胱。“病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。”［4］这条则说明腠理毫毛闭塞后，水液排泄无出路，影响到膀胱气化时，则用五苓散通调水道，恢复膀胱气化功能，如果寒实之邪结于上焦，影响三焦气化和通调水道功能，则用三物小陷胸汤，三物白散也可。“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”［2］这条是说水液代谢障碍后导致水液潴留肌表而周身浮肿，此时需要宣肺利尿来促进水液排泄，越过了脾的功能而直接通利小便。从太阳病用方规律来看，肺、毫毛、三焦、脾、肾、膀胱等脏腑组织因为在水液代谢方面相互关联，所以在病理情况下它们就相互影响，发病过程直接相关。

3 对汗法的启示

天人相应，外界气候改变影响人体。人体是个复杂系统，其五脏六腑，四肢百骸，气血津液依靠经络贯通联络，靠气机升降出入来维持动态平衡，共同完成人体生长壮老已的生命历程。这个系统里又有很多小系统，它们互相关联络属，共同完成人体各种生理功能。肾合三焦膀胱，三焦膀胱者腠理毫毛其应。按照系统论观点，肾和三焦膀胱，三焦和腠理，膀胱和毫毛，它们就是人体津液代谢方面的系统，在津液的生成、输布、排泄方面协同配合，体表毫毛能正常出汗就是它们协同功能的体现。若寒邪袭表，毛孔闭塞，则汗液生成、输布、排泄就会发生障碍，进而影响其他脏腑组织功能，机体就会发病。因此，我们要站在系统论的高度来辨证论治疾病，统筹把握一个疾病的发生、发展、转归。

“君有疾在腠理，不治将恐深。”当外邪侵袭人体，留注皮毛，此时如果不把握机会驱邪外出的话，当会进一步深入肌肤、筋脉、脏腑。很多疾病正是因为早期邪气侵入时，没有及时解表散邪，进而导致痼疾形成。我们在临床中要灵活掌握和使用汗法，把握外感疾病向愈时机，及时发汗解表驱邪外出，以恢复机体气血津液正常出入升降次序。“正气存内，邪不可干”，正气若虚，邪气即入。发汗法在恢复机体正气方面功不可没。“善治者，治皮毛。其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死半生也。”［5］“善治者，治皮毛”就是从“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”这里来说的。当病邪尚在皮毛时，正确适时的把握发汗时机，合理使用发汗法，把握病情病机发展变化，消疾病于萌芽。

4 讨论

通过阐述肾和三焦膀胱、三焦和腠理、膀胱和毫毛等相关脏腑组织生理功能来说明“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应”在人体水液代谢方面的协同作用；通过对《伤寒论》太阳经证和腑证病情变化发展演变来论述肾和三焦膀胱、三焦和腠理、膀胱和毫毛等脏腑组织在病理情况下之相关性；通过对腠理毫毛应三焦膀胱的系统性性阐述，提示我们临证时要重视皮毛之治，顺势顺时使用发汗法，是早期截断病程之关键。

［1］张登本，孙理军.黄帝内经灵枢［M］.北京：新世界出版社，2008：255.

［2］吴敦序.中医基础理论［M］.上海：上海科学技术出版社，1994：38-77.

［3］汉·张仲景著，宋·林亿校正，杨鹏举，侯仙明，曹丽静注释.金匮要略［M］.北京：学苑出版社，2007：3：83.

［4］李培生，刘渡舟.伤寒论讲义［M］.上海：上海科学技术出版社，1985.

［5］张登本，孙理军.黄帝内经素问［M］.北京：新世界出版社，2008：37.

（2011-04-02收稿）

Inspiration on Sweat inducing Method by‘striae and interstitial space and vellus hair corresponding to Sanjiao and gallbladder’

Huang Yanxia
（Preclinical medicine Faculty of Shaanxi College of Chinese Medicine，Add.：Century Road，Xixian District，Xi’an，Shaanxi Province，Postal code：712046）

From the perspective of physiological associativity and pathological associativity，‘Kidney corresponds to Sanjiao and gallbladder，which is associated to striae and interstitial space and vellus hair’reveals impact of water metabolism on the physiology and pathology of relevant internal organs.The significant role of sweat in the process of water metabolism will remind us to apply the important treatment of sweat inducing methods.

Sanjiao；Gallbladder；Striae and interstitial space；Vellus hair；Physiological associativity；Pathological associativity