后现代视野下的医学与医患关系
——疏论福柯《临床医学的诞生——医学视角考古学》

庞宝鑫

(南京大学 哲学系， 江苏 南京 210093)

后现代视野下的医学与医患关系
——疏论福柯《临床医学的诞生——医学视角考古学》

庞宝鑫

(南京大学 哲学系， 江苏 南京 210093)

福柯运用考古学对传统的解构可谓穿透了两千年的思想史，对临床医学的考古学探究便是其中的一个硕果。福柯把临床医学的诞生作了在凝视之下的有关空间、语言和死亡的解释，呈现出一番别样的思想景致。

知识考古学；临床医学；空间化；凝视；死亡

众所周知，后现代主义是对传统价值进行彻底消解的文化思潮。正如利奥塔在作为宣言的《后现代状况》这部后现代经典文本中指出的那样，“‘后现代’就是对‘后设论’的质疑”，“后设论”便是宏大的叙事话语。随着这种质疑的发生，“典章制度随之崩解，变成各种碎片——导致局部决定论的生成”[1]29。可以说，后现代思潮看到的是破碎的世界，是零散的片段和不可通约的叙事话语；而作为传统思想基点的主体被后现代主义肢解得体无完肤。作为这股思潮领军人物的福柯，对传统的解构更是起到了举足轻重的作用。

福柯对现代社会的批判比很多后现代思想家更为严厉，正是福柯声嘶力竭地喊出“人死了”！那么，福柯的解构具体是怎样的呢？怀着对这位处在云端张牙舞爪的“主体屠夫”的惊惧与好奇，笔者将在本文做一点探讨，主要线索将围绕医患关系展开。与以往的解读不同，透过福柯眼中的医患关系，本文再次审视后现代这一大的文化思潮背景以及福柯有着方法论意义的独树一帜的知识考古学。

一、知识考古学：福柯观察历史的独特视角

笔者依据的文本主要是《临床医学的诞生——医学视角考古学》。在这部著作中，福柯论述了临床医学的发生，即临床医学的史前史。这是对临床医学作为一门科学的史前形态或古态、也即可能性条件和历史性条件的探索。福柯用自己不同于传统的视角重新解读这段历史，从而解构了传统观念。他所利用的正是其知识考古学，而《临床医学的诞生》也正是该知识考古学的思想实验。无疑，考古学是这本著作的生命线。在解读《临床医学的诞生》之前，有必要先考察一下福柯的知识考古学的特点。

福柯自《疯癫与文明——古典时期的疯狂史》到《临床医学的诞生——医学视角考古学》，从《词与物——人文科学考古学》到《知识考古学》，无不贯串其独特的考古学方法。前面几本著作可以看做“应用考古学”，而《知识考古学》则是对以上著作理论方法的深入归纳。

福柯的考古学不同于传统意义上的考古学。他认为，传统考古学是“一门探究无声的古迹、无生气的印记、无前后关联之物和过去遗留之物的学科，与历史十分相似，它只有重建某一历史话语才具有意义”[2]7-8。福柯的考古学处处与传统考古学相对，从对传统的反叛中得出自己的理论。就传统而言，历史从事于“记录”过去的重大事件，把它们转变为文献，并在进一步的研究中对其质疑，从而进一步确定文献叙述的事实是否真实，在什么条件下能够被相信；据此可以确定文献资料是翔实真实的，还是被篡改误导的。所以文献只是作为一种沉默的、被动的语言，诉说着历史，并时真时假地反映着历史的实在。然而，在福柯的考古学中，却发现一番别样的情景。福柯的知识考古学把这些文献变为文物、变为古籍。他认为，过去对文物的处理不是曲解原意就是穿凿附会，而新考古学的首要任务不再是解释文献的意义，而是从文献内部进行考察并重视发展的意义。新的历史工作表现为组织整理文献，在相关与不相关的系列间进行区分，历史便展示出大量的素材，以供人们寻找合理性、建立联系、构成整体，发现各自的内在要素，描述它们的各种关系。“考古学所要确定的不是思维、描述、形象、主题，萦绕在话语中的暗藏或明露的东西，而是话语本身，即服从于某些规律的实践。”[2]152考古学不是一门阐述性学科，它拒不承认自己是“寓意的”，就是说不再关注于历史的真实面貌，而是把“历史事件”看做是系列的，然后对其进行区分、组合，等等，将之置于错综复杂的序列之中。在这种错综复杂的系列关系中，不再付诸“历史”、不再使用“连续性”之类的传统概念，而是从这种相互交错贯穿的组合中找寻关系，这种交错呈现出的便是一种“非连续性”操作。

“非连续性”概念是福柯知识考古学中的重要概念，对这一概念的理解要与福柯对主体的消解联系在一起。传统话语中并无“非连续性”概念，传统所重视的连续性概念确保了主体的中心地位。“连续的历史是一个关联体，它对于主体的奠基功能是必不可少的。”[2]230知识考古学强调“非连续性”，导致了对主体中心地位的消解。福柯的知识考古学，就是要打破人们把历史看成是重复不间断的观点，让人们在不断变化的间断性中去分析历史，用被遗忘的边缘话语对抗宏大话语的权威(呈现后现代思想的本质特征)。这恰恰蕴涵了对主体的消解。纵观哲学史，对主体的消解在尼采那里便开始了。福柯正是借助尼采思想而发出“主体死了”的呐喊。然而，福柯对抗主体中心论，转向了对认知意志的关注，从而导致否定客观真理，反对理性主体。

知识考古学探讨的领域都是有限的局部领域，以上论述揭示了考古学的三个主要特征：(1)处理方式的转变：(2)“非连续性”；(3)对主体中心的消解。这三点之间是有内在联系的，正是由于对“历史”的拒绝，福柯转而重视各种档案、文物之间的并列、组合，由此引出的是“非连续性”概念，而“非连续性”概念又必然地与主体的消解相联系。

从这种考古学的理论中抽身而出，进入实际的领域中进行考察，就会发现，这三个特征在临床医学中都有明显的体现。而《临床医学的诞生》便是对考古学的具体而微的应用。正如于奇智教授所说的那样：“福柯认为自己早期的学术工作属于科学史(如心理学史、临床医学史)研究，正是在这种研究中发现了‘特殊情况’。这种特殊情况即奇异现象，正是他要力图分析的东西。”[3]53在知识考古学的认识论视域下，福柯把临床医学的诞生看做是临床医学的史前形态或者古态的可能性条件和历史性条件。“原来被排斥和遗忘而处于封存状态的死档案，在考古学语言之光的照射下，成为活档案而呈现给科学陈述体系，因此，‘疾病—死亡’在医学认识论领域获得了一席之地，可见者与可述者也实现了新的结合，这使福柯把眼光直接投向医学知识的直接支柱：疾病和死亡直接经验本身及其论说体系(档案)。”[3]54遵循福柯的思路，笔者接着主要从空间、疾病与死亡方面作纵深考察，来领略其思想的深奥与奇异之处。

二、“三次空间化”：福柯眼中的疾病与医患关系

《临床医学的诞生》主要研究的是18世纪末至19世纪初，现代医学的产生也就是临床医学诞生的历史。福柯在该书的开篇说，它是“一部关于空间、语言和死亡的著作。它论述的是凝视”[4]1。从考古学的特征来看，福柯在书中一开始就点明了其独特的理论视点，认为空间、语言和死亡恰恰是相互排列的考古遗迹，它们在自己的局部范围之内体现出考古学“非连续性”的特征。

《临床医学的诞生》的副标题是“医学凝视的考古学”，可以说“凝视”是本书的结构中心。“凝视”是后现代文学批评中经常出现的高频词汇，在不同的哲学家眼中有不完全一样的含义。福柯的凝视是一种看与被看的关系，凝视即是权力。他人的凝视所带来的，不是对于主体的认识，而是一种规训，是权力的压迫。该书中凝视的主要功能是认知式的，医生对病体的凝视、诊断与治疗也是认知式的。福柯考察的是新医学知识模式(临床医学)之形成与对国民健康的监控(教学实习医院)这二者之间体制性前提的汇合。凝视在新的体制内建立起来。显然，凝视在此不仅仅是一种科学劳动和医疗实践，更是理性社会对异己进行规制的基本手段，医学也因此参与了政治与国家治理。

福柯以疾病的三次空间化开始论述，在三次空间化过程中，折射的是处于凝视之下的医患关系。

人体秩序只是使疾病空间化的一种方式，这种方式既不是最好的，也不是基本的。尽管如此，人体还是在一定程度上将疾病与空间联系起来。在福柯看来，疾病的“实体”与病人的肉体之间的准确叠合，不过是一件历史的、暂时的事实。在这一相遇中，凝视起了主导作用。临床医学的源头与这种“相遇”时期恰是重合的。当然，在临床医学诞生之前，分类医学的原则支配着医学理论和实践。分类方法为临床医学方法的出现提供了可能性。

分类原则在医学理论和医疗实践两个领域都起着支配作用。福柯认为，分类医学假定了某种疾病的“构形”；种的“构形”具有优先地位，它确定了由包容、隶属、分割和相似等关系构成的基本系统。这一系统包括纵向与横向两个维度。纵向维度描绘疾病的含义，横向维度描绘同系现象的转化[4]3。福柯进一步剖析了疾病的初级构形的原则：(1)18世纪医生是从与哲学知识相对立的历史经验来看待这种构形的出现。在历史认识与哲学认识共同规定的空间中，结果与原因地位等同，并且相互重叠。所以分类医学的基本结构便是一种永远保持同时性的平面：表格和图表。(2)以“相似”为本质的图表确定了疾病的本质。(3)而且相似形式展示了疾病的理性秩序。(4)人们面对的是一些既是自然的、又是理念的类型。“说它们是自然的，是因为疾病正是通过它们陈述出自己的本质性真理；说它们是理念的，是因为它们从来没有在不被改变和不受困扰的情况下被人们所体验。”[4]6-7

在这种情况下，对于医生来说，治疗疾病最重要的是要确定疾病的种类，患者本身则被忽略，疾病被人们抽象出来，患者和疾病只是医生和医学的实例。医生要认识疾病首先要掌握医学知识、医学图表，从理论上理解人体的内部结构和疾病的病理原因。这便是医生对病人的抽象认识，病人仅仅是一个具体的事实。这就是疾病的第一次空间化，作为个体的人在那里没有任何正面的地位。

可以说，这种分类思想给自己提供了一个基本空间。“疾病只存在于这种空间里，因为这个空间把它构造成一个自然种类。”[4]8但是疾病又与这个空间显得不协调，因为疾病是在病人身上进而呈现给医生——医生具有预先武装起来的观察目光。这种目光是至关重要的。医生的医学如何才能够与病人的疾病达到符合一致？这体现在病理图表与肉体地理之间的相符性，肉体上的疾病要在图表上有自己的位置，而图表上的“疾病”也要在肉体地理上有体现。“它们之间具有相当默契的同质性。”[3]22

然而问题是，这种平面的、同质的疾病类型空间怎么会体现在有体积而且距离分开的物质所组成的地理系统中呢？根据分类的地位加以界定的某种疾病怎么会以它在一个机体中的位置作为标识呢？这便导致了疾病的第二次空间化。

在此，医生更加注重疾病的质，把认识引向定性分析。那么，在这种情况下，病人处于什么样的地位呢？首先明确的是，痛苦的病人迫切地要求医生对自己实施治疗，而医生将规律性的理论知识转化为实际的治疗实践却是一个过程，这便形成了矛盾。在解决这一矛盾的过程中，凝视无疑起到了操作性的作用。在凝视中，活的操作被运用，以便控制治疗疾病，改善医患关系。在第二次空间化中，病人成了医生的“宠儿”。福柯有一段话，论述了所显示的各个矛盾之间的关系：“通过第一次空间化的作用，分类医学把疾病置于同系的领域，个人在那里没有任何正面的位置；但是在第二次空间化的过程中，反过来需要有一种对个人的敏锐感知，应该摆脱集体医疗的结构，摆脱任何分类目光以及医院经验本身。医生和病人被卷入一种前所未有的亲密关系中，被绑在一起。医生是因一种更专注、更持久、更有穿透力的凝视而导致的，病人是因虽然沉默但不可替代的特质而导致的，这些特质在它身上泄露出——既揭示又变换——秩序井然的各种疾病形式。在分类特征和在病人脸上可以看到最终症状在这二者之间。特质自由在人体中漫游。医学凝视几乎不需要长时间地滞留在这个人体上，至少不需要深入它的深处和功能。”[4]16

“一个特定社会圈定一种疾病，对其进行医学干涉，将其封闭起来，并划出封闭的、特殊的区域，或者按照最有利的方式将其毫无遗漏地分配给各个治疗中心。”[4]16这便是第三次空间化。第三次空间化发生的原因，盖因保护自身免受贫穷和死亡的威胁而采取的排斥措施。第三次空间化与前两次的不同之处，“它是更多辩证关系的聚合之所：歧异的构形，时间的差距，政治斗争，请愿和乌托邦，经济压制和社会对抗，等等”[4]17。所以，第三次空间化有浓厚的政治色彩，形成了与第一次和第二次空间化对立的一整套医疗实践和机构，其社会空间有完全不同的起源、结构和法则。为此，整个医疗经验遭到颠覆，形成了新的医学基础。伴随着疾病的第三次空间化，分类医学从此退出了历史舞台，走向了流行病医学。这时，医学的政治意识得以确立。

流行病医学是一种政治医学，福柯对大革命中法国医疗和医学教育改革问题的分析，深刻地揭示了这一点。这种医学不再是一封闭的状态，而是开放的，从“个体意识”发展到“集体意识”[3]35。由于医学学会、法院、警察、行政权力的介入，医学空间与社会空间融合在一起，形成一个强大的网络，对社会进行监督；医学目光与监督目光汇聚在一起。这其实便是福柯的《规训与惩罚》一书的思想萌芽。

与此同时，医生不再仅仅是医生，也担当起了裁判者的角色；医生不仅实施治疗，而且进行救助，进行监督。病人则受到两种监控：医学监控与社会监控，也即医学凝视与社会凝视。这意味着人既是知识人又是权力人。

福柯继而论述了医学的训练方式。这种训练方式包括两种形式：医学实习与医学理论。这两种形式的区分，其实是感知方式与求知方式的区别，也即可视者与可述者的区别，也即凝视与言语的区别。两者怎样结合呢？福柯认为，政治与经济是感知方式与求知方式结合的中介。这便要求自由凝视的场所——医院，在此，疾病自由地显示出来，任医生凝视。临床医学便诞生于这一自由的场所。在《临床医学的诞生》中，福柯详细地论证了作为中介的政治与经济如何导致了临床医学的诞生。总的说来，政治性的中介机构把教学形式与医院行医结合起来，从而使看而且知的凝视成了临床医学的重要组成部分。

三、“死亡”：福柯的全新解读

在《临床医学的诞生》中，福柯把空间、语言、死亡、凝视等引入医学。以上，本文已经阐述了空间的意义，那么死亡在其中有何意义呢？福柯找到了医学认识的新经验，认为死亡对于分类医学和临床医学来说，具有迥然不同的意义。分类医学关注的是疾病和生命，死亡意味着生命的终点，在死亡时，疾病也到了自身的终点，一切在此终结。由此可见，“尸体为分类医学划上了句号，死亡发生之时，分类医学的任务也完结了”[5]64。然而与此相反，死亡对临床医学却具有重大的意义。尸体，可以说是打开临床医学的一把钥匙。在此，福柯把临床医学与解剖学联系在一起。以往，人们往往认为生命中存在着疾病，而疾病的尽头是死亡，死亡终结一切。而现在，人之所以会生病是因为人会死掉。死亡的观念是人得疾病的原因。生命、疾病和死亡组成了一种技术上和观念上的整体。死亡成为人类观察自身的一面镜子。这首先体现在解剖学中，以往医生面对活的人体，只能通过可见的表面进行诊治，对于人体深处的病变则无法把握。而死亡使解剖学把自身变为认识的对象，成为观察病理现象的制高点。解剖尸体，从而使疾病彻底地暴露在阳光之下。在这里，死亡并不是一切的终点，相反，死亡打开了新的认识之门，死亡恰恰是认识生命的起点。通过死亡，隐匿的生命的秘密向我们敞开了，“死亡具有了一种经验的独特性质和根本价值”[4]164。至此，实现了解剖学与临床医学的结合。这两者本来并无交集，但是因为疾病所在身体空间是弯曲和倾斜的，两者就具有了相互融合交叉的重叠点。尸体促进了两者的结合，从而使临床医学向认识论大大靠近了一步。当然，在《临床医学的诞生》中，福柯并不仅仅认为死亡的意义在于认识生命和疾病，在福柯看来，19世纪生命中的死亡感知同文艺复兴时期相比，有不同的功能。“正是在对死亡的感知中，个人逃脱了单调而平均化的生命，实现了自我发现；在死亡缓慢的和半隐半现的逼近过程中，沉闷的共性生命最终变成了某种个体性生命。”[4]193由此，死亡被上升到一种哲学高度。

在《临床医学的诞生》中，福柯还揭示了医学话语的转换及其所带来的认识论的变化，进而揭示出话语是如何与政治事件结合在一起，从而发现了隐匿在话语背后的权力关系。这里体现了福柯思想的丰富性，需要另著文章展开论述。

四、并列与偶然：福柯眼中的非连续性医学史

福柯用其独特的知识考古学，在《临床医学的诞生》中还对科学思想史作了分析。该书摒弃了对传统发展模式的认同，把不连续性、断裂、序列等新概念移入对历史的分析。实际上，这是一种言说话语的根本转变，以边缘话语对抗处于中心的宏大话语。福柯进而揭示出，宏大话语是以边缘话语为基础的。他通过分析空间、语言和死亡，向我们展示了医学的改造过程。这种改造不同于以往的认识，即认为医学的发展(分类医学向临床医学的发展)是人类科学的一个进步。相反，福柯倒认为，这种观念是对真实事实的颠倒。福柯否认医学发展的必然性，只承认其偶然性。比如，他认为临床医学在17、18世纪并没有形成自己的话语，只是到了18世纪末，在法国大革命中，旧有的医院、大学等医学体系被摧毁，才给临床医学的诞生提供了温床，从而得以发展起来。福柯的这些观点，与其考古学理论特征是相符的，或者可以说，福柯对临床医学诞生的探究本身，就是在考古学的名目下进行的。其中，福柯注重对空间、话语与死亡等并列内容的分析，注重其中的偶然因素，反对历史的必然的连续性特征。

毋庸置疑，《临床医学的诞生》是对知识考古学的一个应用。福柯的考古学以“非连续性”概念和对主体的消解为核心，颠覆了传统思维方式，具有对现代性进行解构的后现代意味。而这种思想反映在对临床医学的考察上，便是将临床医学置于凝视之下。在这种凝视的目光之下，福柯把人们以往以为是有着连续性的历史解构为非连续的并列的元素，认为临床医学是关于言语、空间、政治以及死亡等的解释。所有这一切都揭示出在现代性背后的权力统治。

上文粗略地探讨了福柯视野下的医学和医患关系，当目光再次回到福柯身后的舞台布景——后现代思潮时，我们可以发现，福柯是与这个背景融合成一体的。通过对知识考古学下的医患关系的考察，显然可以看到福柯为后现代中人。在后现代这股汹涌的浪潮中，福柯以其独特的思想姿态显得耀眼夺目，汇入到这股对社会的历史冲击中，那便是：现代死了，传统死了。

[1] 让-弗朗索瓦·利奥塔.后现代状况[M].岛子，译.长沙：湖南美术出版社，1996.

[2] 福柯.知识考古学[M].谢强，马月，译.上海：三联书店，1998.

[3] 于奇智.凝视之爱——福柯医学历史哲学论稿[M].北京：中央编译出版社，2002.

[4] 福柯.临床医学的诞生[M].刘北成，译.南京：译林出版社，2001.

[5] 汪民安.福柯的界限[M].北京：中国社会科学出版社，2002.

责任编辑：王荣江

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1007-8444(2012)03-0317-05

2012-01-15

庞宝鑫(1986-)，硕士研究生，主要从事科学技术与社会研究。