Ⅰ期肠切除吻合治疗结直肠癌并肠梗阻体会

姚顺平，胡 海，万志刚，熊冀平，胡达水，贺中华

（南昌市第三医院普外科，南昌 330009）

随着生活质量提高，饮食习惯的改变，结直肠癌发病率在发达地区已居于消化道肿瘤之首。 急性肠梗阻是结直肠癌的主要表现之一，发病率约为8%～30%［1］，过去相当长的时间将急诊结直肠癌并肠梗阻Ⅰ期切除吻合视为禁忌。 近年来随着手术技术的进步，术中肠道减压、灌肠广泛应用，目前对右半结肠癌并急性梗阻行Ⅰ期切除吻合已得到肯定，而对左半结肠癌梗阻的手术方式仍存争议［2］，本文总结南昌市第三医院2002 年1 月至2008 年10 月92例结直肠癌并肠梗阻的临床病理资料并进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例入选标准及分组

收集本院2002 年1 月至2008 年10 月结直肠癌并肠梗阻的临床病理资料，纳入统计病例均经肠镜检查及病理活检证实；临床分期依据Dukes 分期标准判定；病理类型依据组织类型判定，所有病例至少随访半年以上；Ⅰ期吻合为A 组，Ⅱ期吻合为B组。

1.2 治疗方法

1.2.1 术中肠道准备

1）严格无菌防范下的肠减压：无菌操作下分离切断相应肠系膜，切断肠管，远侧断端干纱布保护，将拟切除肠管提至切口外放人预先准备好的无菌特制筒状塑料袋中，将手术床倾斜（塑料袋固定在手术床旁），助手扶住肠袢以防回缩污染腹腔，术者用双手交替推挤或以手指夹住肠管，由近及远分次将肠内容物挤入袋中，如果为完全梗阻则于塑料袋内，紧靠梗阻部近端充分切开减压，事先于患者肛门下放置塑料袋，以同法处理远端肠管，将粪便挤出肛门，以保持远端通畅；2）术中肠道灌洗：先以温生理盐水为冲洗液冲洗肠道，直至流出清水为止，一般6 000～10 000 mL， 继而以500 mL 生理盐水加庆大霉素24 万U 及甲硝唑250 mL 冲洗，冲洗后再切除相应肠管。 ①对于右侧结肠癌减压后，于横结肠带处缝荷包插人导尿管以肠钳夹住近端持续冲洗左侧结肠；②对于左侧结肠癌则切除阑尾自阑尾插人导尿管冲洗，然后再切除相应肠管（即置于已切除之肠管）远端同样荷包缝合插人导尿管冲洗，冲洗液的量以洗净为准；③对于直肠上段癌远端采用逆行冲洗法，即大直角钳钳夹肿瘤下方3 cm 自肛门逆向冲洗，生理盐水冲洗后继而以0.5%碘伏液冲洗。

1.2.2 手术操作

1）所有手术操作遵循“无菌、无瘤、微创”观念及“上要空、下要通、口要正”的原则；2）右半结肠及结肠脾曲采用手工吻合，降结肠，乙状结肠及直肠常规应用一次性管状胃肠吻合器进行吻合；3）在行吻合前，对吻合口两端肠段充分游离，以减少吻合口张力；吻合时缝合稀密适度，常规应用带蒂大网膜包绕吻合口固定一圈，促进局部血液循环，确保吻合肠段良好的血供，保证吻合肠管活力；4）保证吻合口可通过成人拇指；5）置双腔腹腔引流管于吻口附近，术中放置肛管，固定减压。

1.2.3 围手术期处理

1）术前、术中、术后应用有效抗生素；2）调节水、电解质、酸碱平衡，纠正贫血及低蛋白血症等；3）加强营养支持治疗，常规予静脉营养，使用3L 静脉营养输液袋，溶液最终浓度10%左右，氮∶热量=1∶（150～200），术后应用1 周左右。 4）术后密观引流物的量及颜色，术后常规扩肛2～3 次·d-1。

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0 统计软件。 计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

92 例中，男57 例，女35 例，年龄23～83 岁，平均47 岁。右半结肠24 例，其中盲肠4 例、升结肠17例、结肠肝曲3 例；横结肠2 例；左半结肠66 例，其中结肠脾曲6 例、降结肠16 例、乙状结肠23 例、直肠癌21 例。临床分期Dukes A 期15 例、Dukes B 期38 例、Dukes C 期31 例、Dukes D 期8 例。 病理类型腺癌67 例，黏液腺癌17 例，未分化癌8 例。 其中A组63 例，B 组29 例。

2.2 2组术后并发症及预后比较

A 组切口感染发生率明显低于B 组（P＜0.05），而在其他并发症方面2组相比差异无统计学意义（P＞0.05）。术后转移复发和生存率方面2组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 2组术后并发症及预后比较

3 讨论

在急性肠梗阻中，因结肠癌引起的梗阻占8%～23%［1］，其中以左半结肠发生率最高，所以急性癌性结、直肠梗阻的处理原则应采取积极的态度，力争早期手术治疗，治疗的主要原则是解除肠道梗阻，恢复肠道通畅，尽量切除肿瘤。 由于解剖、生理的不同，右半结肠和左半结肠、直肠的处理原则不尽相同。 对右半结肠癌所致急性肠梗阻，Ⅰ期切除和吻合术已被普遍接受。 对左半结肠癌、直肠癌致肠梗阻Ⅰ期或Ⅱ期切除吻合尚有争议。 传统方法是分期手术，先行梗阻近段肠管造瘘，减压解除梗阻，Ⅱ期切除病灶。 但分期手术的缺点是增加癌肿扩散的机会，延误根治切除的机会，且患者住院时间长，除增加了病人的经济负担，还须忍受再次手术的痛苦。与分期手术相比，结、直肠癌并梗阻行Ⅰ期切除吻合避免了手术探查挤压肿瘤导致扩散、种植，造成Ⅱ期肿瘤不能切除的弊端， 提高了肿瘤切除率，提高了5 年生存率，改善了术后生存质量。 但左半结肠由于其解剖学特点，加之肠腔内积聚大量含菌量极高的粪便，术后吻合瘘发生较高，发生率5%～22%，一旦发生，病死率高达25%～45%［3］，故是否Ⅰ期切除关系患者的生活质量及预后，也成为人们关心的焦点，故争议颇多。 近年来肠内容物对肠黏膜上皮细胞的营养得到认识，认为肠道的内容物在细菌的酵解下为肠腔上皮细胞提供营养物质。 I 期切除吻合可避免肠内容物改流，有促进吻合口愈合作用，并不增加吻合口瘘的机会,同时随着抗生素的发展，术中肠道灌洗，充分肠道减压，营养支持，围手术期处理、手术技术及器械的进步，Ⅰ期切除吻合安全性大大提高，越来越被广大手术者所接受。 本研究也表明在适当的病例选择，合理的围手期处理，充分的术中肠道减压、清洗，精细的吻合的前提下，行Ⅰ期吻合在术后并发症、生活质量、生存率和复发转移率优于Ⅱ期吻合，文献［4］报道结直肠癌Ⅰ期切除和分期切除的5 年生存率有明显差别30%～48%和21%～21.43%，这与笔者得出的结论一致。

虽然Ⅰ期吻合有其不可否认的优势，但仍然有其相对适应证和禁忌证。 对于患者全身情况较好；梗阻时间较短，肠壁水肿相对较轻及血供较好；不合并有肠壁坏死、穿孔、腹水及腹膜炎可行根治性切除肿瘤；而对于全身情况极差、年龄大、肿块较大或位于盆腔内，又伴有明显中毒性休克或心、肺等重要器官功能衰竭等情况不能耐受较长时间的手术或出血者，只能行暂时性结肠造瘘，解除梗阻。 2～3 个月后择期行Ⅱ期手术。当然，如发现肿瘤难以切除或广泛转移，则仅能行永久性造瘘，以解决梗阻、减轻痛苦、延长生命［5］。 笔者常采用以下几种术式：1）Ⅰ期根治性切除，近远端肠管端端吻合；2）Ⅰ期根治性切除吻合，加辅助性横结肠造口；3）Ⅰ期根治性切除后，封闭远端肠管，结肠近端造口，待患者恢复，Ⅱ期手术恢复肠道连续性；4）梗阻近端肠袢造口，待患者一般情况恢复后，再行根治性手术；5）姑息性近端肠造口或捷径手术；6）全结肠切除或结肠次全切除、回直肠吻合或回乙状结肠吻合术；7）经内镜置人可自行扩张的金属支架解除梗阻，可作为姑息性治疗或为根治性切除做准备。

随着科学的发展，医疗技术和围手期治疗手段的提高，结直肠癌并急性梗阻I 期吻合越来越被广大医务工作者所认可。 笔者认为Ⅰ期吻合成功的关键：1）在于重视术前准备，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，全身使用有效抗生素；2）充分的结肠灌洗，降低肠道细菌数量， 尽可能减少腹腔污染机会；3）手术操作应遵循“无菌、无瘤、微创”观念和“上要空、口要正、下要通”原则，保证吻合口两端良好的血供，吻合口无张力；4）术中常规应用带蒂大网膜包绕吻合口固定一圈，促进局部血液循环，加速吻合口愈合；5）腹腔引流管应放置于吻合口附近，最好用双腔管引流，放置时间应超过危险期，若出现吻合口瘘，则改双腔负压冲洗引流；6）术中放置肛管，固定减压，术后常规扩肛至自行排气为止，确保吻合口无张力，及早愈合；7）术后加强外科营养支持，同时积极治疗并存疾病。 总之在适当病例选择，合理的围手术期处理，精确的吻合前提下，对结直肠癌并急性肠梗阻行I 期肠切除吻合是安全可行的。

［1］段朔，王忠裕，时连权，等.肠癌致肠梗阻的外科处理［J］.中国实用外科杂志，2002，21（2）：101.

［2］Hsu T C.Comparison of one-stage resection and anastomosis of acute complete obstruction of left and right colon［J］.Am J Surg，2005，189（4）：384-387.

［3］邱志成，周志本.大肠癌并急性肠梗阻治疗体会［J］.实用外科杂志，1996，12（10）：80.

［4］罗梅华，曾敦述.左半结肠癌急性肠梗阻的术式探讨：附42 例报告［J］.中国普通外科杂志，2003，12（8）：635-636.

［5］Nemes R,Vasile I，Curca T，et al.Acute bowel obstruction the main complication of colorectal cancer therapeutical options［J］.Rom J Gastroenterol 2004，13（2）：109-112.