167例心肾综合征临床疗效观察

赵英艺 黄有敏

广义的心肾综合征是指心脏和肾脏中的两个器官的互相损害。狭义的心肾综合征指慢性心功不全引起肾脏进行性损害，导致肾功衰竭，肾功能衰竭也加重心功能不全，形成恶性循环，是慢性心功不全终末期的表现[1]。随着心血管疾病发病率的逐年增加，心肾综合征发生率明显增加，但目前尚无确凿的循证医学证据支持如何预防和治疗心肾综合征。我院自2008年1月～2011年11月，对167例心肾综合征患者，经常规治疗无效后，加用小剂量多巴胺、呋塞米联合持续恒量微泵静脉注射，心肾功能得到明显改善，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院自2008年1月～2011年11月住院的慢性心功不全同时伴有肾功能不全失代偿期的患者167例，男99例、女68例、年龄31～93岁，平均(62±31)岁。其中冠心病52例、高血压性心脏病42例、瓣膜病35例、扩张型心肌病22例、先天性心脏病7例、慢性肺源性心脏病6例、其他3例。

1.2 诊断标准 心肾综合征须具备的条件：心功能Ⅲ-Ⅳ级（按美国纽约心脏病协会标准进行分级）；二维超声心动图测定左心室射血分数均<0.4；肾功能不全失代偿期：Scr186～442μmol/L、BUN>7.1mmol/L、GRF20～50mL/min。

1.3 方法 全部病例均予病因及诱因治疗，以及使用大剂量利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（或血管紧张素受体拮抗剂）（Scr<265μmol/L）、β受体阻滞剂（心功能Ⅲ级以下的患者无禁忌情况下，小剂量开始使用）、血管扩张剂、洋地黄类、他汀类药物、铁剂及促红素等常规治疗后，病情无改善，即在原治疗基础上加用0.9%氯化钠注射液加多巴胺注射液1～3μg/（kg·min）、呋塞米1～5mg/h持续恒量微泵静脉注射，维持每日尿量1500mL以上，疗程5～7d。疗程结束时评价疗效，期间注意监测电解质并维持其平衡。

表1 治疗前后超声心动图变化比较(±s)

表1 治疗前后超声心动图变化比较(±s)

?

表2 治疗前后血尿素氮、肌酐及肾小球滤过率变化比较(±s)

表2 治疗前后血尿素氮、肌酐及肾小球滤过率变化比较(±s)

?

表3 治疗前后血电解质变化比较(±s)

表3 治疗前后血电解质变化比较(±s)

?

1.4 观察指标 症状和体征：胸闷、心悸、乏力、呼吸困难、肺部湿!音、水肿、尿量等；超声心动图:左心室舒张末期内径(LVDd)、左心室收缩末期内径(LVDs)、左心室射血分数(LVEF)、E峰/A峰(E/A)、左心室排出量(CO)；肾功能：BUN、Scr、GRF。

1.5 疗效判断 心功能达到Ⅰ级或改善超过Ⅱ级、肺部!音消失或显著减少为显效；心功能改善等于或超过Ⅰ级，肺部!音减少为有效；治疗后心衰症状和体征不变或加重或死亡为无效。

1.6 统计学方法 使用SPSS17.0软件进行统计学分析。计量资料用（±s）表示，均数采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 167例经治疗后，显效68例、有效84例、无效15例（其中8例肾功能加重，出现尿毒症，转肾内科行血液透析，7例顽固性心衰加重而死亡），总有效率91.0%。

2.2 治疗前后超声心动图指标变化情况 治疗前后各指标均有明显改善，差异有统计学意义(t为7.1791～39.5386，P＜0.01)，见表1。

2.3 治疗前后肾功能变化情况治疗前后各指标均有明显改善，差异有统计学意义(t为6.856～18.0208，P＜0.01)，见表2。

2.4 治疗前后电解质变化情况 治疗前后各指标均无明显变化，差异无统计学意义(t为0.2088～1.8479，P＞0.05)，见表3。

3 讨论

心肾综合征在严重的慢性心功能不全患者中发生率很高、预后极差。目前对心肾综合征的发病机制尚不十分清楚，目前多数证据支持：肾素－血管紧张素系统(RAS)激活、氧化应激、炎症和交感神经系统(SNS)活性增强等多因素共同参与心肾综合征的发生和发展，虽各因素作用靶点不同，但相互之间紧密联系，共同导致疾病恶化[2]，且疾病中晚期，心肾功能不全互为因果，治疗十分棘手。目前治疗心肾综合征的主要措施有：大剂量利尿剂、β受体阻滞剂、血管扩张剂、洋地黄类、肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂、脑钠素、他汀类药物、促红素及铁剂等[3]。这些措施虽有一定临床疗效，但心肾功能恢复较慢。本组患者取自经上述常规治疗后心肾功能无改善甚至加重者，继续原治疗基础上加用小剂量多巴胺、呋塞米联合持续恒量微泵静脉注射，治疗5～7d后，患者心肾功能明显改善，取得明显临床疗效（P＜0.01），且对电解质影响不大（均＞0.05）。考虑可能作用机制为：多巴胺呈剂量依赖性，不同剂量，作用机制不同，小剂量兴奋心脏β1受体，激活腺苷酸环化酶，增加心肌收缩力，心排量增多，同时兴奋肾血管的多巴胺受体，引起肾血管扩张，尤其是肾脏入球小动脉的扩张，增加肾血流量而提高肾小球滤过率；呋塞米抑制肾小管髓襻升支粗段Cl-的主动重吸收，从而间接抑制Na+的再吸收而产生很强的利尿作用，减轻心脏前负荷，小剂量恒量持续微泵静脉注射可维持转运至肾小管的最佳药物比率，更加持久地抑制钠的重吸收，利尿效果更佳，且很少影响肾功能[4]，避免大剂量造成肾功能恶化。两种药物小剂量联合应用，多巴胺可增强呋塞米的疗效，使钠传递到利尿剂作用部位，从而复苏利尿剂的药理作用，改善利尿剂抵抗。同时能维持适当的血压，避免利尿剂引起的血容量骤减，维持较为恒定的动脉血压和肾血流量，保障心脏和肾脏的血液供应，避免心肾缺血而心肾功能恶化，形成恶性循环。由于两药的剂量都较小，持续时间长，机体可有充分调整电解质紊乱的过程，具有良好的疗效且对电解质影响较少。另外，起效快，心肾功能可在短期内得到改善，缩短住院日。

[1]Shlipak MG.Pharmacothrapy for heart failure in patients with renal insufficiency[J].Ann Intern med,2003,138(11):917-924.

[2]Silverberg D,Wexler D,Blum M,et al.The association between congestive heart failure and chronic renal disease[J].Curr Opin Nephrol Hypertensions,2004,13(2)：163-170.

[3]Ezekowitz J,McAlister FA,Hunphries KH,et al.The association among renal insufficiency, pharmacotherapy, and outcomes in 6427 patientswith heart failure and coronary artery disease[J].JAm Coll Cardiol.2004,44(8):1587-1592.

[4]中华医学会心血管病学分会,中华心血管并杂志编辑委员会.慢性心力衰竭治疗建议[J].中华心血管病杂志,2002,30(1):723.