工作过程导向的情境教学模式与评价探讨

何建忠，康 燕

（南宁市卫生学校，广西 南宁 530031）

课程改革开展一年多，通过对内科护理学习领域20多个学习情境约150多学时教学实践和不断总结研究，对以工作过程为导向的课程改革有了较深刻的认识和理解，对专业课改的方向更明确，已逐步探索出符合校情和学情的有效的课程改革的教学模式。本文就工作过程为导向的情境教学模式及其评价做了探讨。

一、教学模式设计思路

围绕真实典型病例、医嘱制订完整的护理工作过程，通过角色扮演练习，对照评价标准评价，再把过程性知识形成问题反馈，达到加深疾病认识和理解，提高学生综合职业能力的目的。模式以突出学生自主学习，小组、师生合作讨论为特点，以工作过程方法化和成果展示为重点。

二、教学过程：以支气管扩张病人护理为例

1.老师把疾病重点问题结合多媒体精讲点拔，通过多媒体把典型体征展示出来，如大量脓痰、咯血，通过图解阐明疾病的发病过程、预后。

2.布置工作任务

情景一：朱女士23岁，反复咳嗽，咯大量脓痰伴咯血15年，加重2天入院。15年前病人患麻疹后咳嗽迁延不愈，常伴有黄色脓痰，每日40～50ml，夜间体位变动或清晨起床后症状加重，间有少量咯血，曾到当地医院就诊，经抗生素治疗后症状好转。此后上述症状反复发作，多以劳累，受凉为诱因，自服抗生素可缓解。2天前淋雨后症状加重，痰量增多，每日150～200ml伴臭味，咯血约100ml，轻度胸闷伴发热。病人十分恐惧，担心咯血危及生命，故尽量忍住咳嗽。护理体验：T38℃，P90次/分，R22次/分，BP120/80mmHg。神志清，口唇无发绀。左下肺呼吸音粗，可闻及中等量水泡音。心率90次/分，律齐。无杵状指（趾）。胸部X线显示左下肺纹理增粗，紊乱，呈卷发样阴影，阴影内出现液平面。临床初步诊断为支气管扩张。

问题：分析病例（老师引导），运用大脑风暴法针对病例列出独立性护理措施（学生）（提示：结合病例情况从环境、休息体位、饮食、饮水、给氧、病情观察内容、保持呼吸道通畅、保持大便通畅、皮肤护理、口腔护理、出院指导选出）

情景二：医生对上述患者进行处理，下达医嘱如下：

5%葡萄糖注射液100ml/1次/6小时

问题：（1）说出医嘱中各项治疗、辅助检查措施的目的，治疗原则、主要措施是哪些？（学生独立，学材指导）

（2）根据执行医嘱原则及治疗的重要性对上述医嘱进行排序。（治疗性护理措施）（小组讨论，老师指导）

（3）把治疗性护理措施和依从性护理措施组合并排序，列出最佳护理工作过程。

3.自主学习→小组讨论、师生讨论→列出最佳护理工作过程

经各小组及师生讨论分析，该病例首要护理问题有清理呼吸道无效、有窒息的危险，结合执行医嘱的原则，对该患者当前最佳护理工作过程是：让患者舒适侧卧位→对患者进行健康评估→指导有效咳嗽、胸部叩击排痰→心理指导→通知医生查看患者→遵医嘱，垂体后叶素注射液5单位加25%G·S注射液40ml静推（慢15～20′）→安络血10mg im Bid→协助医生进行纤维支气管镜，冰.09%氯化钠注射液灌洗→血常规→血型及血交叉配合实验→头孢拉定1g加入5%葡萄糖注射液100ml／1次/6小时→盐酸氨溴索30mg Tid→多饮水→半流质饮食指导→口腔护理→床边备吸引器理→执行各项护理过程中动态观察咳嗽、咳痰、咯血及生命征的变化。

4.各小组通过工作过程设立仿真工作场境，角色扮演展示护理工作过程

解说员：解说护理过程

护士1：按工作过程计划实施护理

病人：表演主要临床表现并适时向护士提问

家属：协助护理及适时提问

医生：检查主要体征，说出主要治疗原则及下达医嘱

护士2：与护士1做好交接班

观察员：组内观察员、组外观察员、教师

5.对照表1评价标准评价

表1 工作过程及学习过程成绩评价标准

6.反馈：对工作态度、方法、技能、知识进行反馈，即把工作过程获取知识形成问题并反馈，形成问题的形式，见表2。

表2 工作过程形成问题的相应行为状态及知识

三、教学效果

1.学生获得的代表性的工作方法、态度、经验成果

（1）工作方法：如学生给缺铁性贫血患者发放口服铁剂过程，因口服铁剂有胃肠道反应，需在餐中服用，应怎样与患者沟通效果才比较理想呢？学生思考后先问患者准备吃饭没有，吃什么饭，如吃粥，指导患者先吃半碗，再按医嘱的要求口服补铁剂，如无恶心呕吐等不适感，再把饭吃完；又如计划对患者强调缺铁性贫血病因治疗的重要性，思考在什么时机指导最好呢？思考后学生安排在给患者口服雷尼替丁时，说明这个药是本病治疗最重要的药，通过抑制胃酸分泌治疗消化性溃疡的慢性失血，从而达到治疗缺铁性贫血病因治疗的目的，强调患者应按医嘱坚持服药；又如对某些患者进行心理护理以解除焦虑心理，怎么做呢？学生思考后得出可通过细致的病情观察及时把好转情况告知患者，可缓解患者及家属的焦虑心理。对消化性溃疡并大出血患者进行保持情绪稳定和暂停饮食的指导，应选择在什么时机效果更好呢？思考后选择在给患者肌肉注射止血药时，同时告知患者保持情绪稳定、暂时禁食也有利于止血这些知识，患者会更自觉保持情绪稳定和禁食。

（2）态度：在同学的角色表演时，学会尊重同学的角色表演劳动，学会互相鼓励，在老师同学点评时能虚心接受善意的批评，在制订工作计划和实施工作时能细心考虑到患者的心理感受来制订及实施计划。学生喜欢师生点评，虚心请教。

（3）经验：如给患者叩背排痰时怎样做才有效呢？经反复操练后体会到拍背拍至患者产生咳嗽动作即提示力度合适、有效，悟出叩背成功的关键是力度的掌控；又如给患者指导预防措施时在什么时机最好呢？学生想到许多病人是好了伤疤忘了痛，得出应在病人疼痛刚消失时及时进行健康指导更有效，患者更重视；给肾盂肾炎患者宣教多饮水的作用时选择在给患者头部冰敷时告知患者多饮水，有利于降温排毒，有利于止疼痛，患者更易接受，记得更牢；对大多数患者来说，住院后都想尽快得到医护人员的及时治疗和护理，如医嘱出来之后应尽快给患者药物治疗，第一次用药时患者的期望值较高，应重视第一次用药护理的过程，很多患者都有药到病除的心理；发药时先指导用药目的，再指导注意事项和不良反应更合理。

2.学生自主学习能力明显加强，积极性高，对每次课都很重视，能自觉对照评价表对自己进行形成性评价。通过表2启发，学会形成问题方法（工作过程+内容=问题），提问质量明显加强。学生思考问题能力及悟性更强。

四、对教学模式的评价及反思

1.对教学模式的评价，见表3。

表3 教学模式评价标准

从表3结果看出，开展的教学模式符合工作过程导向教学标准要求，显现出教学模式已具有鲜明的特征。

2.反思

由于对基于工作过程系统化的课程改革教学模式的理解和认识还不够全面，教学过程某些环节仍有待于进一步改进，各情境教学形成性评价及终结性评价标准仍需进一步完善。

3.体会

难点：整体工作过程评价体系。

重点：工作过程的设计、布局、演练、讨论、细化。

4.建议

适用传统教学的强化训练阶段。课改的某些课次最好能安排专业人员摄录课堂实况，有利于进一步总结研究。

［1］赵志群.职业教育工学结合一体化课程开发指南［M］.北京：清华大学出版社，2006.