肌力训练对痉挛型脑瘫患儿步行功能的影响

(临沂市交通医院，山东临沂 276003)

脑性瘫痪是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为中枢性运动功能障碍和发育落后、姿势异常、肌力和肌张力异常、反射异常［1］。脑瘫患儿比较常见的治疗方法为Bobath神经发育促进疗法，该疗法是通过恰当的手法刺激，抑制异常姿势和运动模式的产生，使患儿体验正常的运动感觉与姿势，从而改善异常运动的控制力，促进正常姿势和运动模式［2］。2010年3月～2011年6月，我们对痉挛型脑瘫患儿行肌力训练，并观察了其对患儿下肢肌力及步行功能的影像，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院收治的痉挛型脑瘫患儿51例，男27例，女24例;年龄4～12岁。纳入标准:①符合痉挛型脑性瘫痪诊断标准，包括偏瘫型和双瘫型;②年龄4～12岁;③粗大运动功能分级为Ⅱ或Ⅲ级;④患儿家长知情同意，并签署知情同意书。排除标准:①不能理解或配合完成指令;②膝关节或髋关节有固定性挛缩畸形超过25度;③因疾病原因不能完成各项训练，如频繁癫痫发作及严重听力障碍;④下肢接受过矫形手术、接受过肉毒素注射或正在使用抗痉挛药物。所有患儿随机分为观察组26例及对照组25例，两组一般资料无统计学差异。

1.2 治疗方法 观察组行踝跖屈肌群、膝伸肌群及髋伸肌群的肌力训练:①双脚跟抬起训练，受试者站在高度约20 cm稳定的平台边缘，两腿伸直，最大限度的脚跟抬起离地，再将脚跟缓慢放下，然后再次将脚跟抬起离地。训练时确保身边有可扶住的支撑物保护。通过向受试者背包中增加重量来选择训练负荷，使受试者能很好地完成8～10次脚跟抬起训练而不感疲劳;②缓慢下蹲训练:受试者两脚开立，与肩同宽，从站立位缓慢下蹲，髋部向后移动好像坐椅子的动作，直到屈膝30°～60°，还原，重复上述动作。训练中不要上提足跟。下蹲时吸气，起立时呼气，在受试者腰部与墙壁之间放置直径约55 cm的训练球，用来规范训练;③上下楼梯训练。每项训练进行3组，每组8～10次，训练时间20～30 min，1周3次，共6周。由同一名专业治疗师对所有受试者进行各项训练的指导，选择合适的运动负荷量，记录每名受试者完成情况。对照组行常规康复训练治疗，如神经发育疗法、物理疗法等，不包含渐进性抗阻训练，若有对照组成员接受肌力训练将从对照组中剔除。治疗结束后，由同一名专业医师立即对两组患儿进行评定。为评估肌力训练的长效性，6周后再次进行同样的评定。

1.3 观察项目 对两组患儿治疗前(T0)、治疗后即刻(T1)、治疗6周(T2)观察以下项目。①肌力:采用徒手肌力测定法测定踝跖屈肌、膝伸直肌、髋伸直肌肌力，分为0～5级。②肌张力:改良Ashworth评定量表对肌张力进行评定，分级为0、1级、1+级、2级、3级、4级，为了统计方便可将肌张力分级量化为0分、1 分、1.5 分、2 分、3 分、4 分［3］。GMFM-88量表［4］是由Russell创立，已被广泛运用于小儿脑瘫的粗大运动功能的评价，共88项内容，分为5个功能区:A(卧位与翻身)、B(坐位)、C(爬和跪)、D(站立位)、E(行走与跑、跳)。每项按4级评分，0分:动作没有出现的迹象;1分:只完成整个动作的10%以下;2分:可完成整个动作的10% ～100%;3分:全部完成。GMFM中D区为站立位功能区，共13项，39分;E区为行走、跑、跳功能区，共24项，72分。本研究采用GMFM中D和E功能区对脑瘫患儿进行步行功能评定，记录D、E功能区原始分，采用百分比进行结果分析。采用足印法进行步态分析，使患者在撒满白石灰粉的黑色走道上行走留下足印，行走距离不少于6 m，每侧足不少于3个连续足印，计算步速，步速指步行的平均速度(m/s)。

1.3 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件，计量资料以±s表示，采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 肌力评定比较 见表1。

表1 两组治疗前后肌力评定(级，±s)

表1 两组治疗前后肌力评定(级，±s)

注:与T0时点比较，*P ＜0.05;与对照组比较，#P ＜0.05

组别 n 踝跖屈肌 膝伸直肌 髋伸直肌观察组26 T0 3.0 ±0.5 3.3 ±0.5 3.1 ±0.3 T1 3.3 ±0.8 3.7 ±0.3*# 3.3 ±0.4*#T2 3.4 ±0.9 3.8 ±0.4*# 3.4 ±0.5*#对照组 25 T0 3.1 ±0.8 3.4 ±0.5 2.8 ±0.9 T1 3.3 ±0.9 3.5 ±0.4 2.9 ±0.5 T2 3.3 ±0.9 3.5 ±0.4 3.0 ±0.5

2.2 肌张力评定比较 见表2。由表2可见，各肌群不同时点肌张力比较无统计学差异(P＞0.05)。

表2 观察组治疗前后肌张力评定(级，±s)

表2 观察组治疗前后肌张力评定(级，±s)

治疗时间 踝跖屈肌 膝伸直肌 髋伸直肌T0 2.0 ±0.7 1.8 ±0.3 2.2 ±0.5 T1 1.9 ±0.6 1.9 ±0.2 2.0 ±0.6 T2 1.8 ±0.5 1.9 ±0.1 1.9 ±0.6

2.3 GMFM量表评分比较 见表3。

表3 两组治疗前后GMFM量表评分比较(分，±s)

表3 两组治疗前后GMFM量表评分比较(分，±s)

注:与T0时点比较，*P ＜0.05;与对照组比较，#P ＜0.05

组别 n D区 E区观察组26 T0 61.98 ±4.62 48.21 ±6.73 T1 66.60 ±5.41*# 54.56 ±5.21*#T2 67.21 ±5.35*# 55.92 ±4.28*#对照组 25 T0 59.79 ±4.91 48.67 ±5.23 T1 62.28 ±4.87* 51.84 ±4.12*T2 63.19 ±3.97* 53.29 ±4.17*

2.4 步行速度 见表4。

表4 两组治疗前后步速比较(m/s，±s)

表4 两组治疗前后步速比较(m/s，±s)

注:与T0时点比较，*P ＜0.05;与对照组比较，#P ＜0.05

组别T0 T1 T2观察组 0.54 ±0.21 0.69 ±0.15*# 0.72 ±0.13*#对照组 0.56 ±0.11 0.60 ±0.14 0.64 ±0.14*

3 讨论

脑性瘫痪是儿童残疾最常见的疾病，是一组持续存在的运动和姿势发育障碍的综合征，患儿常伴有不同程度的智力、感觉、言语、行为、情感等障碍，伴发癫痫和继发性肌肉骨骼障碍疾病［5，6］。痉挛型脑瘫是最常见和典型的脑瘫类型，约占全部病例的50% ～60%，主要因锥体系受累引起，表现以双下肢为主的痉挛性截瘫或四肢瘫痪。患儿行走、站立困难，走路足尖着地呈剪刀步态。

肌力训练在痉挛型脑瘫患儿中的应用存在着争议。以往认为其能加重肌肉痉挛、异常姿势及运动模式。原因是肌肉无力并不是痉挛型脑瘫患儿的主要问题，而肌肉痉挛才是其功能障碍的主要原因，肌力训练可增加患儿的肌肉痉挛程度，引起关节挛缩，从而加剧运动功能障碍［7，8］，但许多文献报道，肌肉无力是痉挛型脑瘫患儿的主要问题，肌力训练可通过改善患儿的肌力，从而加强对姿势和运动功能的控制能力，并不增加患儿的肌张力［9］。McBurney等［10］对11例痉挛型脑瘫患儿进行定性研究，发现肌力训练治疗可增加患儿肌力、减轻活动受限程度、促进游戏的参与能力。Dodd等［11］对22例双侧痉挛型脑瘫患儿进行随机对照研究，发现肌力训练可增加患儿的肌肉肌力，也可促进患儿步行、跑、跳、爬楼梯等功能，此与本文结论一致。

Andersson等对成年脑瘫患者进行渐进性肌力训练研究，发现肌力训练可提高患者肌力和步行功能，并不增加患者肌张力。李华等［12］对50例脑卒中偏瘫患者在恢复期进行患肢膝屈伸肌群肌力训练，发现肌力训练有助于提高运动功能、改善步态。Lee等［13］对17例痉挛型脑瘫患儿进行研究，试验组进行5周的肌力训练治疗，对照组进行常规康复训练治疗，发现肌力训练治疗可增加患儿下肢肌力;采用三维步态分析仪分析步态功能，发现肌力训练组步速、跨步长均比对照组提高，差异亦有统计学意义。本研究观察组膝伸直肌和髋伸直肌T1、T2时点肌力明显高于同组T0时点及对照组，且有统计学差异;观察组T1、T2时点D区、E区评分明显高于同组T0时点及对照组，说明肌力训练治疗能促进步行功能的改善。

正常步态应是平稳、协调、有节律的，两腿交替进行的步态，步态是经过学习而获得的，具有特征性，涉及个人行为习惯、职业、教育背景、年龄及性别等因素，也受到多种疾病的影响。正常步态具有三个特点:身体平稳、步长适当、耗能最少。步行速度是反映步行能力的基本指标，也是最具功能性的指标。本研究观察组T1、T2时点步行速度明显高于同组T0时点及对照组，且有统计学差异。进一步证实了肌力训练的临床疗效。

总之，肌力训练可增强患儿肌肉力量、改善步行功能并不增加肌张力，是脑瘫患儿治疗的有效方法，可促进康复，提高患儿生活质量。

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［11］Dodd KJ，Taylor NF，Graham HK.A randomized clinical trial of strength training in young people with cerebral palsy［J］.Dev Med Child Neurol，2003，45(10):652-657.

［12］李华，姚红华，刘利辉.肌力训练对偏瘫步态的影响及下肢功能评定与步态分析间的相关性［J］.中华物理医学与康复杂志，2003，25(1):34-36.

［13］Lee JH，Sung IY，Yoo JY.Therapeutic effects of strengthening exercise on gait function of cerebral palsy［J］.Disabil Rehabil，2008，30(19):1439-1444.