嗅觉功能变化在帕金森病和血管性帕金森综合征鉴别诊断中的作用

(青州市人民医院，山东青州 262500)

帕金森病(PD)是老年人常见的神经系统变性疾病，大多数学者注重其运动症状，如静止性震颤、强直、运动迟缓、姿势步态障碍等。近年来，人们发现PD的非运动症状可能在运动症状出现之前就已经出现，其对某些患者的影响甚至超过了运动症状。研究发现，PD患者可能存在嗅觉功能障碍［1］。血管性帕金森综合征(VP)是脑血管疾病引起的继发性帕金森综合征，临床表现与PD相似，但其治疗措施和预后都与PD不同［2］。2006年3月～2010年10月，我们观察了PD和VP患者嗅觉功能的差异，探讨嗅觉检查在鉴别PD和VP中的临床意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院收治的PD患者39例(PD 组)，男19例，女20例;年龄(66.1 ±3.64)岁，病程(4.6±1.9)a;诊断标准采用国际通用的英国PD协会脑库临床诊断标准，其中未开始抗PD治疗19例，开始抗 PD治疗20例。VP患者25例(VP组)，男13 例，女12例;年龄(68.4 ±6.48)岁，诊断标准采用1985年全国锥体外系疾病研讨会制定的标准。排除标准:①存在鼻腔或鼻窦疾病及手术史，近3周内有过感冒。②存在其他影响嗅觉功能的神经精神疾病，如阿尔茨海默病等。另选40例健康人群作为对照组，男20例，女20例;年龄(64.9±4.35)岁。各组一般资料无统计学差异。

1.2 嗅觉功能检查及其鉴别诊断价值判断 由一名不知患者诊断的医师盲法完成。根据文献［3］方法改良，选用乙酸、乙酸戊酯、薄荷醇、丁香酚、32甲基吲哚作为基准测嗅液，分别代表酸味、香蕉味、薄荷味、花香味、粪臭味五种气味。按照10倍浓度稀释测嗅液，即每种测嗅液的相邻浓度的比值为10。共配制5个数量级，最高浓度标为“3”，最低浓度为“－2”，装于双层磨口油脂滴瓶内备用。检测时取下外磨口帽，将磨口滴棒取出置于受试者前鼻孔前1 cm处，给受检者嗅闻。每次闻2～3次，勿用力深吸气。先从低浓度“－2”开始逐渐提高浓度，记录能感觉或辨认出气味时的浓度序号。患者能察觉气味时的浓度值作为察觉阈，能够识别该气味时的浓度值作为识别阈，依次检查五种嗅素，分别记录察觉阈和识别阈，取其平均值。将察觉阈值、识别阈值(所得数据为正态分布，以95%为参考标准)根据正态分布参考值范围确定正常值上限，分别为1.98、2.58(计算方法:+1.64s，1.64 为系数)。嗅觉功能检查对PD诊断的灵敏度=PD组嗅觉阈值高于上限的病例数/PD组病例数，特异度=PD组嗅觉阈值高于高限的病例数/所有受试者嗅觉阈值高于高限的病例数。

1.3 统计学方法 采用 SPSS15.0 for Windows统计分析软件进行分析，计量数据以±s表示。两组间样本均数比较，采用独立样本t检验。检验水准α =0.05。

2 结果

两组嗅觉察觉阈、嗅觉识别阈比较见表1，嗅觉察觉阈及识别阈诊断PD的价值见表2。

表1 两组嗅觉察觉阈、嗅觉识别阈比较(±s)

表1 两组嗅觉察觉阈、嗅觉识别阈比较(±s)

注:与VP组及对照组比较，*P＜0.05;与开始抗PD治疗者比较，△P ＜0.05

组别 n 嗅觉察觉阈 嗅觉识别阈PD 组 39 1.7 ±0.5* 3.0 ±0.7*未开始抗PD治疗 19 1.6±0.6△ 2.9±0.9△开始抗 PD 治疗 20 1.8 ±0.7 3.1 ±0.6 VP 组 25 0.8 ±0.7 1.8 ±0.4对照组40 0.8 ±0.5 1.6 ±0.8

表2 嗅觉功能检查对PD和VP鉴别诊断的灵敏度和特异度(%，±s)

表2 嗅觉功能检查对PD和VP鉴别诊断的灵敏度和特异度(%，±s)

项目 灵敏度 特异度嗅觉察觉阈 ＞1.98 82.1(32/39) 86.5(32/37)嗅觉识别阈 ＞2.58 87.2(34/39) 89.4(34/38)嗅觉阈察觉 ＞1.98 或识别阈 ＞2.58 89.7(35/39) 89.7(35/39)嗅觉阈察觉 ＞1.98 且识别阈 ＞2.58 87.2(34/39) 94.3(33/35)

3 讨论

PD的临床诊断，特别是早期诊断相当困难。5% ～10%的PD患者早期被漏诊，约20%被诊断为PD的患者尸检时发现为其他疾病。目前，最常用PD诊断标准是英国PD协会脑库临床诊断标准，但根据该标准诊断PD的准确率最高仅达到80%［4］。因此有必要寻找方便易行、特异性和敏感性高的PD诊断方法。

以往研究提示，PD患者可能早期出现嗅觉功能减退［1，5～7］。本研究发现，PD 组较正常组存在明显的嗅觉功能减退，提示嗅觉功能障碍是PD患者特有的临床表现。PD患者嗅觉功能障碍的原因尚未阐明，病理学研究发现PD的病理改变绝不仅限于黑质纹状体系统，在运动症状出现前即可出现嗅前核功能障碍［8］。Braak等［9］将 PD 的病理改变分为6期，在PD患者与嗅觉有关的区域改变依次为:1期(嗅前核受损)、3期(嗅前核皮质/皮质下区域中度受损)、4期(嗅前核严重损伤，累及横内嗅区、前内侧颞叶中间皮质)、5期(累及内嗅区、前扣带回)。几乎所有的生前诊断为PD的患者和尸检时偶尔发现的具有PD病理改变的患者均有嗅球、嗅束或嗅前核病变。因此，嗅觉改变既是PD常见的临床症状，也存在其病理学证据。国际上研究发现，80% ～90%的PD患者伴有嗅觉功能障碍，因此嗅觉检查可能有助于PD的诊断和鉴别诊断［10］。本文结果显示，未治疗的PD患者和已开始治疗的PD患者嗅觉功能并无差异，提示抗PD药物并不能改善PD患者的嗅觉功能。有学者发现，部分PD还存在其他非运动症状，如情绪障碍、睡眠障碍、自主神经功能障碍等，也对补充多巴胺治疗无反应［11］，说明PD的非运动症状都不能用单纯的多巴胺能神经元损伤解释。进一步提示PD并非单纯的多巴胺能神经元损伤所致的运动障碍性疾病，而是多系统损伤的结果。

本研究还发现，如果以嗅觉察觉阈值和嗅觉识别阈值的正常值高限分别为1.98和2.58计算，两项同时符合时诊断PD的灵敏度明显高于仅一项符合。因此，嗅觉功能检查对PD和VP的鉴别诊断具有较高价值，临床上对疑诊为PD的患者应进行嗅觉功能检查。

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