胸腔镜术前低剂量CT引导下Hook-wire联合亚甲蓝定位肺局灶性磨玻璃样病变*

王玉涛 赵晓东 朱勇刚 周成伟 卢 斌 周银杰 葛明亮 张霞萍 邓生德 王海涛

(宁波大学医学院附属医院放射科，宁波 315020)

随着CT技术的发展和健康体检的普及，肺部微小病灶的检出率大大提高，其中相当一部分为肺局灶性磨玻璃样病变(focal ground-glass opacity，fGGO)。早期肺癌呈现为fGGO的报道日渐增多，特别是亚厘米的fGGO多为恶性，应尽快取得病理学诊断。胸腔镜下难以对fGGO进行精确定位而降低了手术的成功率，2010年11月～2012年4月我们在VATS术前行低剂量 CT(low-dose CT，LDCT)引导下 Hook-wire定位，并辅以亚甲蓝染色定位fGGO，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组21例，男9例，女12例。年龄36～71岁，平均52.4岁。1例有结肠癌病史，2例因咳嗽就诊，其余为健康体检发现。fGGO均为单侧，位于右上叶6例，右中叶3例，右下叶4例，左上叶5例，左下叶3例。fGGO直径5～17 mm，平均11.5 mm，距壁层胸膜0～28 mm，平均15 mm。

病例选择标准:术前胸部CT检查显示肺部fGGO，fGGO距离脏层胸膜距离＜30 mm，且与胸膜无粘连，均无肺门、纵隔肿大淋巴结及肺不张，痰细胞学和纤维支气管镜检查均为阴性，排除远处转移的可能。

1.2 方法

VATS术前 2 h送至 CT室，先行胸部 CT(PHILIPS Brilliance 16或Brilliance iCT)扫描(100 kV，25 ～35 mA;层厚3.0 mm)，选择合适体位，确定最佳进针的层面和进针路线，即fGGO直径最大且避开肋骨及肺裂的层面。常规消毒、铺巾，2%利多卡因局麻后留下针头作为参考点，行LDCT扫描确认进针点及角度。首先，将 Hook-wire(PAJUNK Medizintechnologie，Germany，20 G ×100 mm)穿刺入目标病灶，重复LDCT扫描，若套管针成功穿刺到病灶，回抽无血，立即注射亚甲蓝与2%利多卡因(2∶1)混合液1～2 ml，再将金属钩推进或固定钢丝，同时后退套管针1.5～2.0 cm，金属钩会自动弹开，这时轻拉钢丝会有阻力感，重复LDCT扫描后显示针尖在病灶内或在周边肺实质内(距离fGGO＜10 mm)，并且亚甲蓝染色覆盖病灶，再次扫描确定金属钩弹开并锚定病灶后将套管针拔出，钢丝尾端平皮肤剪断，将穿刺点无菌包扎，将患者送入手术室。全身麻醉，取侧卧位，患侧朝上。常规消毒铺巾，于腋中线第8肋间做1.0 cm切口，置入胸腔镜，全面检视胸腔。根据病灶位置选择最适当部位做一约1.5 cm切口，根据Hook-wire和亚甲蓝确定病灶部位，用抓钳提起钢丝，沿亚甲蓝染色区胸腔镜切割缝合器楔形(或梯形)切除病灶，取出标本。将标本立即剖开，确认病灶位于所切除标本内后即送快速冰冻切片检查，根据病理结果决定下一步手术方案。如为原发性肺癌，继续行VATS肺叶切除术联合系统淋巴结清扫。

2 结果

LDCT引导下Hook-wire联合亚甲蓝定位21例全部成功，定位操作时间15～28 min，平均21 min。定位后发生并发症6例(28.6%)，其中无症状气胸4例，无症状左上叶出血1例，无症状气胸和右下叶出血1例。术中均未发生血胸或肋间血肿。1例术中金属钩脱落，胸腔镜下观察肺组织表面血肿和亚甲蓝染色而成功手术切除;1例亚甲蓝染色失败，但Hook-wire锚定病灶亦成功手术切除。9例行VATS肺楔形切除术，4例行肺段切除术，8例行肺叶切除联合纵隔淋巴结清扫术。VATS手术时间15～43 min，平均22 min;术中出血量23～38 ml，平均31 ml。VATS术中及术后无并发症发生。术后住院5～12 d，平均7 d。术后病理:原位癌4例，微浸润腺癌3例，肺腺癌1例，不典型腺瘤样增生5例，错构瘤1例，间质性肺炎3例，肺内淋巴结增生2例，炎性肉芽肿2例。

3 讨论

VATS为fGGO的定性诊断提供了一种微创、安全、有效的方法［1］。VATS术中通常先用手指或器械探查病灶部位，但由于fGGO在密度、硬度上与周边肺组织很难区分，术中难以精确定位，甚至不得不转为开胸手术［2，3］。术前和(或)术中定位方法主要分3类［4］:第1类为术前经皮注射染色剂、对比剂、放射性核素等，其中亚甲蓝应用较早，但由于其弥散快，染料会在胸膜表面和肺实质内扩散，导致术中难以辨认病灶的具体位置［5］;第2类为术中显影技术，如超声定位，术中超声操作复杂，对操作者的依赖性较高，并且对fGGO分辨率低［6］;第3类为经皮穿刺Hook-wire。VATS术前CT引导下Hook-wire定位操作简单，Pittet等［3］报道成功率在96%以上。

本组LDCT引导下Hook-wire定位时辅以亚甲蓝染色，避免了Hook-wire脱落和亚甲蓝胸膜广泛染色的缺点，对fGGO定位起到了双重保障的作用。由于联合定位后立即送入手术室行VATS，因此，无症状气胸、出血的患者可不予处理，肺压缩＞20%或伴有胸腔积液的患者，可行胸腔穿刺抽吸或闭式引流术。对于有肺气肿病史者要谨慎，穿刺时应备胸腔引流装置，以防止出现张力性气胸等风险。本组1例Hook-wire脱落，分析原因为fGGO质地柔软，距胸膜较近，穿刺位置深度不够，金属钩未能弹开锚定病灶，导致术中金属钩脱落。

VATS术中可利用金属钩提拉肺组织，判断病灶深度，并通过染色显示病灶范围，使定位更加精确，有助于病灶的快速切除。因此，联合定位在缩短手术时间、减少手术创伤方面具有显著优势。本组除镜孔外仅需要1个1.5 cm左右的操作孔，即可满足手术要求。根据定位钢丝和染色的导引，病理科医生可以快速找到病灶行冰冻切片检查，缩短术中等待时间。

我们体会如下。①对于直径较小或距胸膜较近的fGGO，套管针可穿透病灶，使金属钩位于距离fGGO＜10 mm周围肺实质内即可。不应为金属钩能精确锚定病灶的中心而反复穿刺，这样增加了并发症的概率，甚至增加肿瘤细胞播散的机率。当出现气胸后再次定位则较为困难，且位置易偏移，甚至造成Hook-wire脱落。②对于肺深部的fGGO进行联合定位需要慎重考虑。虽然Hook-wire可以将病灶提到浅表位置，但是肺深部的血管及细支气管较多，穿刺容易贯穿血管及支气管造成空气栓塞。同时，深部的fGGO常需要多次穿刺定位才能成功，导致手术时间的延长，手术创伤增加。因此，位置较深的fGGO可直接行肺段切除术或肺叶切除术。③染色时使用亚甲蓝+2%利多卡因的混合液，以减轻穿刺部位的疼痛，减少胸膜反应，混合液比例为2∶1，一般用量1～2 ml。④联合定位后将钢丝在近皮肤处剪断，以减少在手术前这段时间因肺部活动导致Hook-wire脱落的发生机率。⑤VATS术中行肺楔形切除应注意过力提拉可能造成金属钩脱落，以及穿刺位置过深内镜切割闭合器误切割到钢丝。⑥联合定位是在CT引导下进行的，CT需要多次重复扫描，增加了患者的辐射剂量，因此，应采用 LDCT(100 kV，25～35 mA)引导，在保证定位的准确性和成功率的同时，减少患者的辐射损伤和X线球管的损耗。

综上所述，VATS术前LDCT引导下Hook-wire联合亚甲蓝定位，操作简单、快捷，定位精确、有效，避免出现误切或开胸探查的机率。我们认为本法适应证:①fGGO直径＜20 mm;②fGGO距离脏层胸膜距离＜30 mm，且与胸膜无粘连。

1 夏晓明，施仁忠，张亚锋.电视胸腔镜手术在不明原因孤立性小结节诊断中的价值.中国微创外科杂志，2008，8(7):599－600.

2 Suzuki K，Nagai K，Yoshida J，et al.Video-assisted thoracoscopic surgery for small indeterminate pulmonary nodules:indications for preoperative marking.Chest，1999，115:563 －568.

3 Pittet O， Christodoulou M， Pwzzetta E， et al.Video-assisted thoracoscopic surgery for pulmonary nodules after computed tomography-guided localization with a Hook-wire system:experience in 45 consecutive patients.World J Surg，2007，31:575 －578.

4 Dendo S，Kanazawa S，Ando A，et al.Preoperative localization of small pulmonary lesions with a short hook wire and suture system:experience with 168 procedures.Radidogy，2002，225:511 －518.

5 Nomori H， HorioH， NarukeT， etal.Fluoroscopy-assisted thoracoscopic resection of lung nodules marked with lipiodol.Ann Thorac Surg，2002，74:170 －173.

6 Sortini A，Carcoforo P，Ascanelli S，et a1.Significance of a single pulmonary nodule in patients with previous history of malignancy.Eur J Cardiothoracic Surg，2001，20:1101 －1105.