经脐单孔腹腔镜手术技术和技巧若干问题的体会

吴硕东

(中国医科大学附属盛京医院胆道血管外科，沈阳 110004)

腹腔镜技术的成熟实际上经历了漫长的过程，其雏形可以追溯到18世纪，科学技术及制造技术的进步使腹腔镜在20世纪进入实用化阶段。20世纪80年代几位不同专业领域的医生成功应用腹腔镜完成了胆囊切除、阑尾切除等手术，标志着以腹腔镜手术为代表的微创外科时代的真正到来。仅仅不到30年的时间，腹腔镜手术已普及到包括普通外科等几乎所有外科手术领域，并已显示出强大的生命力。国内外大型医院中腹腔镜手术已占全部手术的半壁江山以上，而且这种趋势正在继续向基层医院推进。因此，微创技术是未来疾病治疗方法中的重要组成部分。单孔腹腔镜手术是基于多孔腹腔镜技术基础之上的提升或改进，是为了满足患者美观、损伤小、康复快的需求而发展起来的。近几年，国外许多医疗机构尝试开展该项医疗技术，在普通外科［1～3］、泌尿外科［4，5］和妇科［6］等领域取得了许多成绩和进展。

国内的单孔腹腔镜手术自2008年以来不断有报道，但从总体上看手术数量和种类尚显不足。我认为这主要与人们对该项技术方法的认识程度和具体操作技巧还不甚了解有关，此外，一些专用器械未能及时研发生产出来也是重要因素。鉴于单孔腹腔镜手术开展的现状，结合近千例的单孔腹腔镜手术经验［7～10］，在此介绍该技术操作中相关要点的体会，希望与广大同道讨论交流，使单孔腹腔镜手术技术能够更好地被开展和掌握。

1 单孔腹腔镜手术的基本原理

单孔腹腔镜手术与多孔腹腔镜手术的重要区别就在于前者是在病人腹壁上仅切开一个2～3 cm小切口。一般做腹腔内器官手术时，要放置专用的可进入3～4个手术器械和腹腔镜导孔的胶性、有弹力的密封装置。各器械间几乎以平行状态入腹和操作，存在相互干扰，妨碍视野观察和手术操作，即所谓的“筷子效应”。以腹壁为支点，体外操作手柄为杠杆一端，另一端就是在体内目的脏器表面操作的器械尖端。因此，只有良好掌握交叉挟持、分离、拨控等技术动作才能适应单孔腹腔镜手术的操作，就好比我们每天娴熟地使用筷子那样。

2 单孔腹腔镜手术时术野的显露

上腹部手术如胆囊、横结肠、脾脏等器官分离操作时，应用左手把持钳或无创抓钳牵拉，使需要手术游离的区域形成带有一定张力的平面，右手用超声刀实施分离解剖。在单孔腹腔镜操作中，由于超声刀是一种能够起到集分离钳、凝切刀功能为一体的工具，止血效率佳、产生烟雾少、分离方便，故多用之。单极电钩或分离钳等器械作用较为单一，常需要更换其他器械，且电钩凝血效果差，产生烟雾多，应慎用。

2.1 胃食管结合部的显露

食管、胃底、膈肌裂孔的单孔腹腔镜操作中，肝左外叶的遮挡常常是妨碍操作的因素之一。多孔法腹腔镜手术时可以另选一戳孔放入器械牵拉推挡等。我们采用于肝左外叶膈面喷洒康派特组织胶水，黏附肝左外叶于左前腹壁上，利用该方法使胃食管区手术术野显露变得十分容易。具体方法为先用1/4干纱布将肝左外叶膈面和与之对应的前腹壁擦拭干净，然后用左手持钳把纱布放到肝叶脏面垫在把持钳与肝之间，并向腹壁推挤，试看肝与腹壁相接触的部分。由右手的器械孔放入腔镜下康派特胶导管，先喷1/2量左右，未等胶干之前迅速将肝左外叶与腹壁粘合，适当压力使肝和腹壁紧密粘连，等待30 s～1 min后即可松开把持钳。如果黏合面积小，还可再将余下1/2胶照上述方法喷粘1次，一般可达到理想效果。术毕可将黏合肝推下或待其自行吸收回到原位。

2.2 下腹及盆腔脏器的显露

直肠、乙状结肠的肿瘤，阑尾或腹外疝的手术时，因只有经脐单一切口置入2把器械和腹腔镜，难于暴露且较费力，特别在病人肥胖，麻醉效果欠佳时，缺乏像多孔法时助手使用肠压板或抓钳协助显露。当游离深入直肠时，经常遇到视野不清或操作困难，这时我们采用放入纱布和体位变化等方法帮助解决。纱布湿后有一定阻挡作用，防止小肠向盆内滑入;采取头低足高或侧倾体位增加暴露效果。但要注意事先将病人缚于手术台上，防止滑动和脱落。另外，置入1根0号线绕过肠管结扎将线尾拉出到体外加以牵拉，使下端直肠绷紧，肿瘤提到盆腔上方利于显露和操作。

3 脐部切口及使用单孔腹腔镜切口专用装置

在单孔腹腔镜切口专用装置未获得国内上市批准前，切口的漏气问题限制了单孔腹腔镜手术的开展，有些单位自制或采用国产类似的产品进行替代。目前，国内虽然已有国外产品上市，但价格昂贵(一般5000～8000元人民币)，无疑给病人增加了负担。另外，在使用这类装置时必须将腹壁全层切开3～4 cm才能置入，创伤较大。

我们尝试直接在脐部正中切开2～3 cm切口，显露白线和腹直肌前鞘，将普通腹腔镜trocar直接刺入腹腔。胆囊切除、肝囊肿开窗、阑尾切除等手术仅用10 mm trocar 1枚，5 mm trocar 2枚即可。trocar间相距1 cm并呈倒三角形排列，这样不但使腹壁切口小，减少术后疼痛和疝的发生，又使缝合简单(一般仅缝10 mm的腹膜切口即可)，且瘢痕小、隐蔽，患者术后更满意。

4 腹腔镜手术器械的使用

随着单孔腹腔镜手术的不断开展，国内外厂商相继研发出许多单孔腹腔镜手术新器械，主要包括尖端可弯曲分离钳、抓钳、拉钩、剪刀、电钩等等。这类器械比较传统腹腔镜手术器械构造更加复杂，工艺更加精细，价格也相应大幅提高，并有容易损耗甚至一次性使用的趋势。另外，在操作方法的掌握上并不完全优于常规的腹腔镜器械。我们采用常规腹腔镜手术器械完成单孔腹腔镜手术，感觉有一定腹腔镜手术基础和经验的医生对自己已熟悉的常用器械应用起来可能更方便和快捷。总之，从经济学、效率、使用寿命等综合比较，使用常规腹腔镜手术器械未尝不是一种良好的选择。

5 术者和持镜者的关系

由于单孔腹腔镜手术仅靠术者一人操作，因此，只有持镜者的密切协调配合，才可能在非常狭小的脐部通过各种器械顺畅完成腹腔镜手术。所以持镜者必须充分理解手术过程和术者习惯，灵活机敏地变换腹腔镜角度;同时，躲开术者操作器械，防止与操作器械间的相互碰撞和干扰。持镜者手持腹腔镜观察时，应使术者器械始终位于腹腔镜的上前方，当需仔细观察时再接近目标，少做大幅频繁横向或上下摆动，更不可随意倒置，减少术者的目炫和视觉疲劳。胆囊、阑尾、肝囊肿壁或小的胃间质瘤等标本均可经10 mm trocar直接取出，这时持镜者应更换5 mm的腹腔镜从5 mm trocar内放入。

6 腹腔引流管的留置

单孔腹腔镜手术后为引流术野的积液或利于术后观察，同样应留置引流管。我们的体会是经脐孔放入引流管同样可起到良好的效果，不会因为其位于腹部正中且较高的位置，导致引流液排出不畅。除个别病例外，绝大多数病人未发生腹腔积液和积脓。引流管可以置入单根或多根，但应注意摆放位置要确切，拔管前做超声等检查帮助了解引流部位有无积液。

我们总结近3年来开展单孔腹腔镜手术的经验，体会到单孔腹腔镜手术对病人更加微创和美容，深受欢迎。尽管医生在手术过程增加了一定难度，但只要有耐心和信心，完全可以克服。通过近40余种普外科单孔腹腔镜手术的经历，我们感受到它的魅力，且在手术时间、出血量等方面并不比多孔法腹腔镜手术存在劣势。当然，需要强调的是，初期尝试者不妨从胆囊、阑尾切除做起，循序渐进，严格掌握手术适应证，术中困难时适时中转多孔或开腹手术。

1 Chau CH，Tang CN，Siu WT，et al.Laparoscopic cholecystectomy versusopen cholecystectomy in elderly patients with acute cholecystitis:retrospective study.Hong Kong Med J，2002，8(6):394－399.

2 Tsimoyiannis EC， Tsimogiannis KE， Pappas-Gogos G， et al.Different pain scores in single transumbilical incision laparoscopic cholecystectomy versusclassic laparoscopic cholecystectomy:a randomized controlled trial.Surg Endosc，2010，24(8):1842 －1848.

3 Veldkamp R，Kuhry E，Hop WC，et al.Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer:short-term outcomes of a randomised trial.Lancet Oncol，2005，6(7):477 － 484.

4 Kommu SS，Rane' A.Devices for laparoendoscopic single-site surgery in urology.Expert Rev Med Devices，2009，6(1):95 －103.

5 Tugcu V，Ilbey YO，Mutlu B，et al.Laparoendoscopic single-site surgery versus standard laparoscopic simple nephrectomy:a prospective randomized study.J Endourol，2010，24(8):1315 －1320.

6 Yim GW，Jung YW，Paek J，et al.Transumbilical single-port access versus conventional total laparoscopic hysterectomy:surgical outcomes.Am J Obstet Gynecol，2010，203(1):26.e1 － e6.

7 吴硕东，苏 洋.单孔腹腔镜结直肠肿瘤手术.腹腔镜外科杂志，2012，17(1):10 －11.

8 吴硕东，陈永生，田 雨，等.经脐单切口腹腔镜胆囊联合其他脏器切除术的评价.世界华人消化杂志，2010，18(28):3045－3049.

9 吴硕东，孔 静，田 雨.经脐单切口腹腔镜胃大部切除治疗胃、十二指肠溃疡.中国微创外科杂志，2012，12(1):73－74.

10 吴硕东，于晓鹏，李勇男，等.经脐单孔腹腔镜肝脏手术的初步探讨.肝胆外科杂志，2010，18(5):375 －376.