我县社区获得性肺炎初始抗菌药物治疗现状分析与对策

陈德华

资中县人民医院呼吸内科，四川内江 641200

我县社区获得性肺炎初始抗菌药物治疗现状分析与对策

陈德华

资中县人民医院呼吸内科，四川内江 641200

目的 分析我县社区获得性肺炎（CAP）患者抗菌药物应用情况。 方法 采用回顾性调查方法。结果CAP初始治疗抗菌药物的应用存在以下问题：①药物用法及用量不规范；②抗菌药物的联合应用不合理。结论 不同医院、不同层次的医师治疗CAP的水平参差不齐，CAP指南有待进一步推广。

社区获得性肺炎；初始治疗；现状分析；对策

社区获得性肺炎 （Community-acquired pneumonia,CAP）是指在医院外罹患的肺实质（包括肺间质）的感染性炎症，是常见的呼吸道感染性疾病，有较高的发病率和病死率，我国每年CAP患者在3000万例以上[1]。CAP的主要致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、支原体、衣原体等。抗菌药物是CAP临床应用最主要的药物之一，正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。为了解我县收治的CAP患者初始治疗情况，提高合理抗菌药物应用水平，笔者对2008年1月～2012年1月我县九个镇中心卫生院及28家私人诊所收治的CAP患者抗菌药物使用情况进行了调查统计分析并报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年1月～2012年1月我县九个镇中心卫生院及28家私人诊所收治的CAP患者984例，调查此984例患者抗菌药物应用情况。CAP诊断符合2006年中华医学会呼吸病学分会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》标准。其中男566例，女421例，年龄14～97岁，平均年龄51.8岁。

1.2 研究方法

依据2007年IDSA/ATS 《美国成人社区获得性肺炎指南》、我国《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[2]及《抗菌药物临床应用指导原则》[3]，对984例CAP患者使用抗菌药物的种类、使用频率、联合用药方案等进行回顾性分析。

2 结果

①984例患者均使用了抗菌药物，抗菌药物使用率为100.0%，在初始治疗中，选用最多的是头孢菌素类和青霉素类药物，其次是喹诺酮类药物、大环内酯类药物、克林霉素、氨基糖苷类药物等。抗菌药物的使用频率：627例使用第三代头孢菌素类所占比例 63．72%；463例使用青霉素类所占比例 47．05%；354例使用喹诺酮类所占比例35．98%；384例使用大环内酯类所占比例39．02%；384例使用克林霉素所占比例16．97%。199例使用阿米卡星所占比例20．22%。

②抗菌药物联合应用情况。应用单一抗菌药物76例，占7.72%,2种抗菌药物联合应用648例，占65.85%,3种抗菌药物联合应用 213例占 21.65%，4种抗菌药物联合应用 47例，占4.78%。

③抗菌药物合理应用情况调查结果显示，我县社区获得性肺炎抗菌药物初始治疗在抗菌药物选择方面基本合理，但还存在一些不合理应用情况。主要问题集中在抗菌药物用法用量及联合应用等方面，尤为突出的问题是抗菌药物的联合应用。用法用量不合理的有270例，联合应用不合理占393例。

3 讨论

3.1 用法及用量不合理

984例病例中，有214例使用半衰期短的β-内酰胺类抗菌药物，每日1次给药，其中83例为一日剂量一次给药，131例为单次剂量一次给药。β-内酰胺类抗菌药物为时间依赖型抗菌药物，半衰期短，基本没有抗菌药物后效应。如果一日剂量一次给药，会造成单次剂量过大，短时间内血药浓度增加较大，患者有时不能耐受而导致不良反应发生，而随着药物在体内代谢，血药浓度降低，当血药浓度低于有效血药浓度时，细菌生长将不再被抑制，在相当长一段时间内，细菌会卷土重来。如果按照常规剂量一天一次给药，血药浓度往往达不到有效杀菌浓度，从而降低了疗效增加了细菌产生耐药性的几率，这两种给药方案都不利于临床治疗。

其次，克林霉素也为时间依赖性药物，常用剂量为每日0.6-1.2g，分 2～4 次给药，严重感染可用 1.2～2.4g，分 2～4 次给药。本次调查中，有36例使用克林霉素1.8g,1次／d，20例使用克林霉素1.2g，1次/d给药，这些病例均用250mL0.9%氯化钠注射液配制。克林霉素的给药时间、剂量及配制浓度均存在不合理问题。

3.2 联合用药不合理

2007年IDSA/ATS CAP指南及我国指南推荐根据患者严重程度进行分级，特别强调对重症CAP进行联合用药，非重症监护病房患者推荐联合方案为β-内酰胺类+大环内酯类；重症监护病房患者推荐为β-内酰胺类+阿奇霉素／呼吸道喹诺酮类（青霉素过敏者：呼吸道喹诺酮+氨曲南）。此外，怀疑铜绿假单胞菌感染者推荐：①同时具备抗肺炎链球菌及铜绿假单胞菌活性的β-内酰胺类+环丙沙星／左氧氟沙星750 mg；② 上述β-内酰胺类+氨基糖苷类+阿奇霉素；③ 上述β-内酰胺类+氨基糖苷类+具抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类（青霉素过敏者：氨曲南替代β-内酰胺类）。根据表2可以看出大部分联合使用抗菌药物与指南不相符合。如大环内酯类+克林霉素、头孢菌素类+喹诺酮类+克林霉素、头孢菌素类+青霉素类+氨基糖苷类+克林霉素、头孢菌素类+大环内酯类+喹诺酮类+青霉素类等。

大环内酯类与克林霉素均为速效抑菌剂，两者联合使用不能产生协同作用，因此，一般不联合使用。青霉素类与头孢菌素类作用机制相同，两者联合使用时往往不能达到协同作用的目的，反而会增加不良反应的发生。再者，β-内酰胺类为速效杀菌剂，克林霉素为速效抑菌剂，两者联合使用将产生拮抗作用，因此，这两类抗菌药物也不提倡联合应用。

4 对策

本文研究结果表明，CAP的初始治疗情况不容乐观，既存在抗菌药物用法、用量的不合理，也存在联合应用的不合理。建议卫生行政部门定期组织各基层医疗机构和个体诊所医生和护士进行抗菌药物基础理论的学习和培训，贯彻《抗菌药物临床应用指导原则》的思想。同时对临床医生和护士的合理用药情况进行检查，对不合理用药的情况进行针对性指导，提高临床医生的合理用药水平。对屡犯不改的情况应给予一定的行政处罚，加大行政管理的力度，使抗菌药物临床合理应用落到实处。

CAP患者抗菌药物的应用应该严格按照“指南”，根据患者严重程度分级的经验性抗菌治疗，减少抗菌药物的不合理应用。总之，CAP的治疗在参考指南的同时应该结合患者的具体情况以及各地区的流行病学，以确保及时、有效地选择抗菌药物，提高治疗效果，同时减少医疗资源的浪费及降低细菌耐药率。

[1]罗文侗.社区获得性肺炎的抗菌治疗进展[J].中国临床药学杂志，2006,15（1）：l-4.

[2]中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2006,29（9）：651-655.

[3]夏国俊.抗菌药物临床应用指导原则[M].北京：中国中医药出版社，2004：142-153.

Analysis of initial antibactcrial treatment for community-acquired pncumonia and countermeasures

Objective To analyze the application of antibacterial drugs in patients with cotnmunity-acquired pneumonia (CAP).Methods The data were analyzed by retrospective investigation.Results The initial antibacterial treatment of CAP existed the following problems：①nonstandard usage and dosage of drug；② mixed combination application of antibacterial drugs.Conclusion The CAP treatment levels of doctors in different hospitals,different levels are various.CAP guidelines need to be further promoted.

Community-acquired pneumonia;Initial treatment;countermeasures

R563.1

A

1672-5654（2012）07（a）-0038-02

2012-04-23)