颅内出血(血肿)微创介入清除术的临床研究

凌维汉 彭小莲 俞万香 罗海龙

(1.广东省梅州市人民医院神经内科 广东梅州 514031; 2.广东省梅州市三人民医院神经内科 广东梅州 514021)

依据颅内出血(血肿)病人的病程、病情分级,颅内出血(血肿)分型,坚持个体化治疗原则下实施系统、全程的整体治疗[1]。对符合适应证的颅内出血(血肿)患者行颅内出血(血肿)微创介入清除术,用最小的创伤、较短的时间、彻底地清除出血,取得了较好的疗效。我院于1998年3月至2011年8月在神经内科病房收治各种颅内出血(血肿)患者203例,对其中的92例重症颅内出血患者,应用颅内出血(血肿)微创介入清除术治疗,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象入选标准

(1)颅脑CT检查证实为颅内出血(血肿)的患者,且符合手术适应证;(2)排除有出凝血功能障碍的患者;(3)无严重心、肺、肝、肾功能损害的患者;(4)对于无明显高血压史的颅内出血(血肿)的患者,尤其年青患者(≤50岁),需排除颅内动脉瘤;(5)病人和/或家属同意作颅内出血(血肿)微创介入清除术。

1.2 一般资料

1.2.1 资料分析 本组男53例、女39例;年龄26～83岁,平均(52.7±2.6)岁。既往有高血压史74例,病后血压高6例。

1.2.2 发病时间 1～78h,平均(13.7±3.1)h。

1.2.3 意识状态临床分级[2]所有病人均有不同程度的意识障碍,其中II级18例,III级39例,IV级28例,V级7例。

1.2.4 所有研究对象均行颅脑CT检查,血肿量不包括脑室、池内的积血,以多田氏公式估算。脑出血62例,其中壳核出血33例(20～40mL4例、40～80mL24例、80～100mL3例、>100mL2例)、尾状核头出血5例(<10mL3例、10～20mL2例)、丘脑出血13例(<15mL7例、15～25mL4例、>2 5 m L 2例)、皮层下出血1 1例(30～40mL5例、50～80mL4例、>80mL2例),以上有12例出血破入脑室系统;原发性脑室出血9例;原发性蛛网膜下腔出血14例,其中有第四脑室以上积血或急性脑积水5例;慢性硬膜下血肿7例,均造成同侧侧脑室受压、变形或消失,中线移位5～30mm,血肿量40～140mL。

1.3 研究方法

采用北京万特福公司提供的一次性YL—I型颅内出血(血肿)粉碎穿刺针,对符合适应症的92例颅内出血(血肿)患者,行颅内出血(血肿)微创介入清除术。手术时机选择为2～86h,平均(15.4±2.3)h。在上述治疗的同时均辅以甘露醇脱水降颅内压、脑保护剂、营养支持、防治并发症等积极治疗措施。对出院患者随访3个月～3年。

1.4 手术方式选择

依据颅内出血(血肿)类型的选用1种或几种手术方式进行治疗。在局麻或镇静条件下,采用直径3～5mm钻头钻孔,选用相应规格的一次性YL—I型颅内出血(血肿)粉碎穿刺针。液化剂为尿激酶,用量依据血肿大小、凝固或液化程度,一次用量0.3～6万U,配制2～5mL,沿硅胶管注入血肿腔,夹闭4～6h开放引流,尿激酶总用量1～25万U[1]。

(1)脑出血62例作血肿穿刺、抽吸、液化、外引流术。置管后用50mL注射器抽吸,首次抽吸为出血总量的60%～80%,后行液化引流术[1]。其中12例脑出血破入脑室系统的患者,有8例再行侧脑室穿刺、液化、外引流术。

(2)原发性脑室出血9例、原发性蛛网膜下腔出血14例作侧脑室穿刺、液化、外引流术。同时加作腰大池穿刺脑脊液－生理盐水置换术,腰穿成功后,分次间断脑脊液与生理盐水置换(放出5～8mL脑脊液,注入4～6mL生理盐水),每次腰穿置换脑脊液总量约20～40mL,间隔1～2d进行1次,一般进行1～4次腰穿[1]。

(3)慢(亚急)性硬膜下血肿7例,直接作穿刺、液化、外引流术。

1.5 观察指标

(1)观察颅内出血(血肿)微创介入清除术后的变化,如意识状态、颅内高压、肢体瘫痪等情况。(2)体温、脉搏、呼吸、血压、血氧等监测。(3)血常规、血液生化检测,包括血糖、血生化、血液粘滞度检测等。(4)必要时行脑脊液检查。(5)颅脑CT动态观察颅内出血(血肿)病灶的体积变化,及时调整引流管的位置,若出血基本消除可拨管。(6)恢复期再观察患者的神经症状与体征变化,如精神状况、性格变化、智能改变、吞咽困难、构音障碍、肌力情况、共济失调、复视、头痛、头晕、癫痫发作等。

1.6 疗效评定标准

(1)按照全国第四届脑血管病学术会议提出的脑卒中临床疗效评定标准进行神经功能缺损评分,其中神经功能最高缺损评分为45分、最低0分,轻度功能缺损为0～15分、中度为16～30分、重度为31～45分,分别于治疗前、治疗后1个月进行评分。基本治愈为神经功能缺损评分减少91%～100%,病残程度0级;显著进步为神经功能缺损评分减少46%～90%,病残程度1～3级;进步为神经功能缺损评分减少18%～45%;无变化为神经功能缺损评分减少17%左右;恶化为神经功能缺损评分增加18%以上[3]。(2)按日常生活活动(ADL)量表Barthel指数(BI)记分法记分[4]。

1.7 统计学方法

本文计量资料采用均数±标准差表示,计数资料采用绝对值表示;应用SPSS 13.0统计软件计算。

2 结果

2.1 临床疗效

92例重症颅内出血(血肿)患者经上述1种或几种手术等的综合治疗后,出院78例,其中有10例放弃治疗自动出院,住院期间死亡14例。按照全国第四届脑血管病学术会议提出的脑卒中临床疗效评定标准[3],结果为:基本痊愈17例、显著进步30例、进步25例、无变化6例、恶化(死亡)14例。按日常生活活动(ADL)量表Barthel指数(BI)记分法记分[4],出院患者的结果为ADL1－39例、ADL2－17例、ADL3－13例、ADL4－5例、ADL5－4例。

2.2 并发症

颅内积气有22例,再出血有12例,低颅压有8例,发热有76例(其中6例并发肺部感染致高热,16例出现中枢性高热),本研究对象中未发生颅内感染病例。

2.3 随访

在出院的78例患者中,对74例进行随访3个月～3年(其中4例病人或家属不合作而失访)。发现2例脑出血、1例原发性蛛网膜下腔出血、1例慢性硬膜下血肿患者复发,再住院治疗后,其中1例死亡。又有7例死于其它并发症,总共死亡22例。

3 讨论

3.1 脑出血的流行病学

脑卒中,又称急性脑血管疾病,俗称中风。我国每年新发生200余万例患者,3/4的病人遗留有不同程度的后遗症,给患者、家庭和社会带来沉重的负担。流行病学调查资料表明:我国出血性脑卒中的发病比例高是一大特点,占全部卒中的21%～48%,病死率和致残率居各类卒中之首位,发病后第1个月内的病死率达30%～50%,超过1/3的幸存者伴有严重的功能障碍[5]。

3.2 脑出血的概况

脑出血是指脑实质内和脑室内的出血,又称脑溢血,是出血性脑卒中的主要类型。是指源自于脑实质内血管的非创伤性自发性出血。出血也可以扩展至脑室、蛛网膜下腔。通常是在长期高血压或脑血管淀粉样病变的基础上,在某种诱因作用下,发生病理改变的血管突然破裂造成的;继发性脑出血则与血管畸形、肿瘤、凝血障碍等因素有关。高血压性脑出血是最常见的出血性卒中,约占出血性脑血管病的80%。由于我国农村人口众多,大量的脑出血患者集聚在县(市)级医院、地(市)级医院里,绝大多数县级以上医院和少部分乡镇级医院都拥有CT,对脑出血的诊断已不再困难;及时、正确模式地救治高血压性脑出血,是降低脑卒中的病死率、避免或减轻残疾、提高幸存者的生活质量的关键。脑出血致死、致残的主要原因,皆由出血(血肿)本身直接或间接所致。出血(血肿)的占位效应引起颅内高压、脑疝,血液在凝固、自行液化、裂解过程中释放的多种具有神经毒性作用(如凝血酶)的活性物质产生继发性脑损害。所以说,手术的主要目的不是为了止血,而是清除血肿、解除脑受压,减轻继发性脑损害(脑水肿、脑坏死),预防或减轻并发症,降低病死率,改善患者的生活质量[5]。

3.3 脑出血的手术治疗

去骨瓣减压血肿清除手术治疗脑出血,一度成为脑出血的经典治疗方法。但是,该手术方式对脑组织和机体创伤太大,手术适应证较局限,手术的结果并未取得降低死亡率、改善幸存者生活质量的目的。近十余年来,该方法逐步被颅脑外科医师所放弃。对于大量脑出血,部分颅脑外科医师仍沿用该手术方式,这是认识上的误区。在清除出血的过程中,应以对脑组织所造成的创伤最小为前提。正因为如此,近年来微创或微侵袭技术治疗脑出血,已成为热门话题,并成为治疗脑出血的主流方法[1]。

3.3.1 微创或微袭技术的手术方式常用的微创或微袭技术治疗脑出血的手术方式主要包括:(1)去骨瓣减压术;(2)小骨窗开颅血肿清除术;(3)内镜血肿清除术;(4)钻颅或锥颅穿刺血肿抽吸清除术;(5)颅内出血(血肿)微创介入清除术。上述前3种手术方式都需要在颅骨上打开一直径2～4cm的骨窗或骨瓣,建立一个类似大小的通道,创伤相对较大。而后2种是用最小的创伤,达到最佳的治疗效果,是治疗学家过去、现在和未来所永远追求的目标[1]。特别是颅内出血(血肿)微创介入清除术,采用北京万特福公司提供的一次性YL—I型颅内出血(血肿)粉碎穿刺针,清除出血更彻底,且使用方法简便,易于掌握。

3.3.2 手术时机 (1)超早期(≤6h):由于发病时间短,血肿可能尚不稳定、凝固不完全,此时行微创介入手术清除出血,可能诱发继续出血或再出血,故不主张超早期手术。但适用于病情危重,经强化性脱水、利尿、降颅内压等治疗后,生命体征无根本好转的患者。主要指征有:生命体征不稳定,瞳孔不等大或已发生脑疝;意识在IVb级或V级,昏迷程度为中等度昏迷以上或深昏迷;GCS评分5分以下。须立即在病房床边、ICU或CT室行微创介入治疗,及时减压,解除脑疝[1]。(2)急性期(7～24h)和亚急性期(24～72h):虽有人报道超早期(≤6h)手术疗效优于早期或延期手术[6～7]。有文献资料认为微创介入治疗的最大优点是操作简便、创伤小,但非直视血肿下进行手术,不能有效止血是其局限性。对于意识在I、II、III、IVa级生命体征尚稳定者,主张在急性期和亚急性期手术,最适宜的微创介入治疗时间为病后12～48h,此时血肿已凝固,脑水肿亦不太重,如行手术治疗,再出血可能小,效果好。这在我们的实践结果亦证实了这一点[1]。(3)延长期(>3d):此时血肿周围脑组织损伤明显、脑水肿重,全身并发症多,疗效差,故不主张延长期手术。但是病人或家属对该项技术有充分的理解和信任,并讲明情况后,此期行微创介入手术治疗仍具有有现实意义[1]。(3)手术适应证:手术适应证的选择依赖于患者的病情、发病的时间、病人或家属对该项技术的理解和信任程度等。有文献资料认为出血量的多少并不是主要的手术指征,同时认为年龄大、意识障碍重、并发症与合并症多也不是颅内出血(血肿)微创介入清除术的禁忌证[1]。

①脑出血:基底节区出血,中等量出血(壳核出血≥30mL,丘脑出血≥15mL)可根据病情、出血部位和医疗条件,在合适时机选择微创介入血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术,及时清除血肿;大量出血或脑疝形成者,多需外科行去骨瓣减压血肿清除术,以挽救生命。小脑出血,易形成脑疝,出血量≥10mL,或直径≥3cm,或合并脑积水,应尽快手术治疗。脑叶出血,高龄患者常为淀粉样血管病出血,除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外,多行内科保守治疗[5]。

②脑出血破入脑室系统、原发性脑室出血、脑干出血、小脑出血、原发性蛛网膜下腔出血等,如并发急性脑积水的患者,或脑出血破入脑室系统和原发性脑室出血形成重症全脑室出血(脑室铸形)的患者,行单侧侧脑室外引流术可解决幕上脑积水的问题。若脑干、小脑出血的血肿较大,再行血肿抽吸液化引流术。关于侧脑室引流,传统上选择含血量少的一侧(即健侧)[8],多因健侧积血相对较少,非凝固态,易引流。有文献资料认为引流健侧造成该侧压力突然释放,左右侧压力差增大,造成大脑镰下疝,导致病情突然加重。引流患侧并行液化术能解决积血的根本问题,脑室内分次注入尿激酶(每次0.3～6万U)是安全的,因原发病灶在脑实质内,加之脑脊液的不断分泌而将液化的积血引流出[1]。同时加作腰大池穿刺脑脊液－生理盐水置换术。

③慢性硬膜下血肿:选择不能自行吸收的中大量出血病人。穿刺点应选择在血肿上部,引流血肿时,由于仰卧位的重力作用,受压脑组织由下向上逐渐膨胀复位。若钻孔位于血肿下部或中间,膨胀的脑组织易于将引流口阻塞,在原血肿的上部形成小的血肿而不能继续引流[1]。

(4)手术并发症:①颅内积气。颅内积气有22例,占23.91%,多积于脑室系统或脑实质内。空气进入途径有:行血肿抽吸术时,血肿腔内造成负压,空气进入;向脑室、血肿腔内注入液化剂时带时空气;引流时引流袋(瓶)放置过低。故血肿抽吸术时,要间断进行,负压要控制在0.034Kpa以下,注入液化剂时先回抽管内可能存在的空气,引流袋(瓶)应放置一定的高度(5～20cm)[1]。②再出血。再出血有12例,占13.04%,主要为超早期手术及原发性脑室出血、原发性蛛网膜下腔出血、慢(亚急)性硬膜下血肿的患者,余未发现有再出血的患者。但对于无明显高血压史的脑出血患者,尤其年青患者(≤50岁),要排除颅内动脉瘤的可能,必要时请颅脑外科会诊。③低颅压。低颅压发生8例,占8.70%,均为行脑室外引流术的患者,是由于引流袋(瓶)放置偏低,引流脑脊液过多所致。④发热。发热发生76例,占82.60%。其中6例并发肺部感染致高热,占6.52%;16例出现中枢性高热,占17.39%;余为低-中度发热,占58.69%,属于颅内出血或手术引起的反应热。至于该发热的治疗,主张物理降温保护脑细胞,如冰块、冰帽、降温毯等,同时视病情使用抗生素。⑤颅内感染。由于严格无菌操作,且应用有效抗生素预防感染,本研究对象中均未发生颅内感染的病例。

4 临床疗效分析

上述颅内出血(血肿)患者,经颅内出血(血肿)微创介入清除术等的综合治疗后,基本痊愈17例,基本痊愈占18.48%;显著进步30例,显著进步占32.62%;进步25例,进步占27.17%;无变化6例,无变化占6.52%;恶化(死亡)14例,恶化(死亡)占15.21%。ADL1－39例,为50.00%;ADL2－17例,为21.80%;ADL3－1 3例,为1 6.6 7%;A D L4－5例,为6.41%;ADL5－4例,为5.12%。复发4例、复发率4.35%,复发患者中有1例死亡。随访发现又有7例死亡,总共死亡22例,总死亡率23.91%。

综上所述,颅内出血(血肿)微创介入清除术,用最小的创伤、较短的时间、彻底地清除出血,减少脑水肿的发生,降低颅内压。且该技术可在神经内科病房开展,术前术后由神经内科医生及护士作专科治疗,有利于病人的急救和系统的治疗与康复,预防和减少并发症的发生,缩短病程,提高冶愈率,降低死亡率,改善患者的生活质量,具有广泛的推广应用价值。

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