钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿疗效分析

徐聪生 宾学晖 杨帮华 田杰

(什邡市第二人民医院神经外科(外五科) 四川什邡 618400)

我院自2003年8月至2011年8月行颅骨钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿共38例。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男26例,女12例,年龄最小52岁,最大81岁,平均年龄63岁。3例有头部轻微外伤史,35例无外伤史。精神差,余无不适5例,头痛33例,伴恶心、呕吐24例,轻偏瘫13例,听力下降15例。格拉斯哥评分:15分20例,13分4例,10分8例,8分4例,6分2例。血肿位于一侧额颞顶25例,额部5例,颞顶5例,颞顶枕2例,双侧颞顶1例。所有病例均行CT检查确诊,其中16例行MRI检查。血肿量40～150mL。

1.2 治疗方法

单孔钻颅骨引流33例,其中,1例双侧颞顶硬膜下血肿分别行单孔钻颅骨引流。5例行2孔钻颅骨引流。根据血肿部位确定体位,使切口部位位于身体最高位。根据头颅CT或MRI片确定血肿最厚处作为引流点。行利多卡因局部麻醉,常规消毒头部皮肤。沿头皮血管走行方向全层切开头皮约5cm直切口,用乳突拉钩牵开头皮,钻孔颅骨,电凝硬脑膜血管,行骨蜡涂抹骨缘止血。未行硬脑膜悬吊。行硬脑膜十字形切开,见血液流出,置脑室引流管于血肿腔,用生理盐水反复冲洗,并变换引流管前端位置使之到达血肿腔多个方向,用力要轻柔,以防止伤及桥静脉,冲洗直至引流液清凉。一例冲洗时有少量淡红色液体流出,未经特殊处理,继续用生理盐水冲洗,直至引流液清凉,术后复查CT未见继发血肿形成。用生理盐水注满血肿腔后,关闭引流管,以防止空气存留于颅内形成颅内积气。经另外戳孔将引流管固定,接无菌引流袋。骨孔硬膜外置明胶海绵1块,以便封闭引流管周围硬脑膜缺失,减少脑脊液外流。分两层缝合头皮。术后经引流管注入尿激酶3个单位,夹管2h后放开,1d2次,连续2d。每日补液2000～3000mL,去枕头平卧,头偏向血肿侧。术后3d拔管。拔管前常规复查头颅CT。

2 结果

术后临床症状完全消失34例。术后复查头颅CT,35例血肿消失。1例残留血肿约术前1/3,密度明显降低,临床症状明显好转。1例脑复张不全,仍有原血肿1/2体积硬膜下积液,临床症状明显好转。1例术后20d症状复发,意识进行性下降,复查头颅CT见对侧硬膜下血肿,转上级医院继续治疗。1例术后伤口感染,经清创,加强抗感染,好转出院。治愈率为89.5%.

3 讨论

慢性硬膜下血肿系老年人常见病,因脑萎缩[1],硬脑膜下腔扩大,脑的活动范围加大,即使没有明显外伤史,也可以因为身体的活动使脑表面与硬脑膜之间的桥静脉断裂而至硬膜下出血。有部分病例行开颅血肿清除术,但因创伤大,手术时间较长,可并发桥静脉损伤,临床疗效不及钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿。双孔引流具有优越性[2],便于一管冲液体,一管引流,术后双管引流更彻底。术中反复行血肿冲洗有利于彻底清除,术中冲洗满意的,术后第2天复查头颅CT,血肿完全消失。但要注意,变换引流管前端位置时,动作一定要轻柔,以免伤及桥静脉,1例在术中出现淡红色血性液体,可能与桥静脉损伤有关。术毕缝合伤口之前,血肿腔内注满生理盐水是防止颅内积气的有效措施,因为术后引流液体容易,引流气体难,术中避免颅内积气很有必要,因为气体同样有占位效应,有时吸收较慢,且有增加感染机会可能。术后不用甘露醇,以避免颅内压降低过多,不利于脑复张,使头偏向病灶侧有利于血肿腔消失。术后避免应用抗凝剂,以免引起血肿复发[3]。严格无菌操作,加强预防感染,以便减少硬膜下脓肿等严重并发症。

[1] 李斐.单孔钻颅负压引流治疗慢性硬膜下血肿60例疗效分析[J].中华神经外科杂志,2009,1:11.

[2] 刘清流,李波,朱世强,等,探讨老年人慢性硬膜下血肿的诊治[J].第四届世界华人神经外科学术大会论文汇编.

[3] 张煜辉,岳志健,胡小吾.慢性硬膜下血肿术后复发相关因素分析[J].第四届世界华人神经外科学术大会论文汇编.