婴幼儿化脓性脑膜炎72例误诊分析

郑英花

(吉林市妇产医院新生儿科 吉林省吉林市 132000)

婴幼儿化脓性脑膜炎是小儿、尤其婴幼儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病。临床上以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征以及脑脊液脓性改变为特征。随着脑膜炎球菌及流感嗜血杆菌疫苗的接种和诊断、治疗水平不断发展,本病发病率和病死率明显下降。约1/3幸存者遗留各种神经系统后遗症,6个月以下婴幼儿患本病预后更为严重[1]。现将我院2002年至2010年收治的72例化脑病例进行临床分析。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组72例化脑均经我院门诊治疗后误诊收入院。72例中男37例,女35例;年龄1～12个月40例(55.6%),1～2岁22例(30.5%),2～3岁10例13.9%)。发病季节主要集中在冬春两季(占90%)。入院后误诊时间最短24h,最长4d,平均36h。全部病例均经脑脊液检查确诊。

1.2 主要临床表现

54例均有发热,呕吐40例,纳差38例,腹泻30例,咳嗽29例,烦躁24例,嗜睡12例,精神萎靡11例,昏迷8例,尖叫10例,惊厥30例,皮肤或粘膜淤点8例,脑膜刺激征阳性40例,肌张力增强21例;前囟未闭合的34例中前囟饱满20例。

1.3 实验室检查

脑脊液检查是确诊本病的重要依据。典型病例表现为压力增高,外观混浊似米汤样,白细胞总数显著增多,糖含量常有明显下降,蛋白质显著增高。血常规:白细胞＜10×109/L5例,(10.1～20.0)×109/L 40例,＞20.1×109/L9例。腰穿脑脊液检查:蛋白定性(±～＋)14例,40例;糖定量均＜3.0mmol/L;白细胞＜20×106/L 2例,(20～490)×106/L7例,(500～1000)×106/L18例,＞1000×106/L 27例;离心涂片找到革兰阳性双球菌16例,多形态球杆菌4例;细菌培养有肺炎球菌生长10例,流感杆菌生长3例。

1.4 误诊病种

误诊为败血症3例,上呼吸道感染(上感)8例,急性胃肠炎5例,病毒性脑炎3例,中毒性脑病与手足搐搦症各1例,中耳炎与高热惊厥各1例,结核性脑膜炎1例。

1.5 转归

本院同期共收治婴幼儿化脑72例,确证后均按化脓性脑膜炎治疗,治愈60例,治愈率为83.3%;死亡5例,病死率6.9%;遗留后遗症3例,占4.1%。而误诊的20例中治愈2例,死亡10例,遗留后遗症或未愈转院12例。经统计学处理,P＜0.01,说明2组的治愈率及病死率有显著差异[2]。

2 讨论

婴幼儿化脑早期误诊率极高,各种细菌所指的化脑的临床表现大致相仿,可归纳为感染、颅内压增高及脑膜刺激症状。其临床表现在很多程度上取决于患儿的年龄。新生儿化脑常继发于其他感染性疾病之后,而神经系统症状、体征的缺如或不典型使新生儿其他症状较为突出,易将其表现为因于如败血症、肺炎、脐炎、脓疱疮等;有神经系统症状体征者易诊断为HIE、颅内出血、胆红素脑病或低钙惊厥。

2.1 误诊原因

(1)本院8年间收治的婴幼儿化脑,病儿年龄愈小,症状愈不典型,误诊率愈高。此因婴幼儿颅缝囟门尚未闭合,颅内压可不增高。但随着炎症侵及脑脊膜及其神经根,即可出现颈项强直、凯尔尼格征和布鲁津征阳性[3]。8例因早期以发热及呼吸道症状为主,被误诊为上感;5例因呕吐、腹泻等误诊为急性胃肠炎。直至病儿出现惊厥、意识障碍,才引起医生注意。(2)入院时病情危重,有反复惊厥、昏迷,呼吸衰竭时,未能及时做腰穿,而至误诊。(3)病程早期患儿多曾用过抗生素,细菌感染部分受抑制,临床表现可不典型,脑脊液常规、生化特点不典型,脑脊液培养阳性率低,故易误诊。(4)片面依赖脑脊液的检查结果。在已接受不规则抗生素治疗的情况下,脑脊液的改变已不典型或近于正常而误诊为散发性脑炎。(5)重症感染的患儿如有败血症、重症肺炎等,在诊治过程中容易忽略颅内感染,从而延误继发化脑的诊断。(6)医务人员临床经验不足,对化脑缺乏警惕,未仔细观察也是漏诊或误诊的原因之一。

2.2 防止误诊的措施

凡遇有以下情况应考虑化脑的可能[4]:(1)病儿有呼吸道感染(如上感、肺炎),或其他部位感染(如中耳炎、乳突炎、骨髓炎、蜂窝组织炎或败血症等),同时伴有神经系统症状者。(2)有皮肤破损的囊性脊柱裂新生儿,应警惕发生化脑。(3)婴幼儿不明原因的持续发热,经一般治疗无效。(4)婴幼儿初次高热而发生惊厥,不能用一般高热惊厥解释者。此时必须耐心细致地做好家长的说服工作,争取及早作脑脊液检查,以免延误诊断。新生儿及婴幼儿脑膜炎早期病原菌刚刚开始侵入,脑脊液变化可能不明显,高度怀疑时应隔1～2d后重复检查。

[1] 沈晓明,王卫平.化脓性脑膜炎·儿科学[M].北京:人民卫生出版社.

[2] 钟业工,李秀花,庞杰.等.婴幼儿化脓性脑膜炎54例误诊原因分析[J].临床误诊误治杂志,1999,1:12.

[3] 樊寻梅.化脓性脑膜炎[A].见:吴瑞萍,胡亚美,江载芳,主编.诸福棠实用儿科学·上册[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2006:880.

[4] 严君潘,徐雪儿,管轶.婴幼儿化脑的临床特点及误诊原因分析[J].临床儿科杂志,2007,5(3):133.