肺栓塞4例诊治体会

郑贤波 胡洋

(大连市第五人民医院 辽宁大连 116021)

近年来,随着诊断意识和检查技术的提高,诊断例数已明显增加,抢救成功率也明显增加。现就我院2010年1年间成功抢救4例PE患者的体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科收治的4例患者中,男性3例,女性1例;其中1例男性22岁,髋部骨折术后20d出现胸闷、憋气、气促,活动后明显。查体呼吸略促,心肺正常,心电图窦性心动过速,伴V1～V3的ST-T改变。另3例年龄在60～73岁,均有多年高血压病史和吸烟史,无慢性咳喘、静脉炎、冠心病、糖尿病等病史。临床表现:1例女性仅表现为活动后气促,另2例表现为不明原因的劳力性呼吸困难,均有咳嗽,无胸痛、咯血。查体:口唇发绀,活动后明显,呼吸急促,心动过速。血压120～110/80～70mmHg,均较平时血压有所降低。肺部听诊有少许湿啰音。超声心动图提示2例有肺动脉高压,右心房、右心室略增大。胸片检查:2例呼吸困难明显者,双肺浸润阴影,女性患者右肺浸润性阴影。

1.2 治疗方法

在4例患者中,第1例骨折患者,病史较明确,除胸闷、憋气及活动后气促、窦性心动过速外,无其他阳性体征,各项检查均正常。但病史明确,在排除其他原因后,首先考虑PE,立即予尿激酶50万U+100mL生理盐水中静滴,连续3d后症状完全消失,复查心电图转为正常。第2例女性患者,开始住院时按高血压、冠心病、肺炎予以抗炎、减轻心脏负荷、改善心肌供血供氧治疗,但效果不佳,经反复查心电图有动态演变,I导联出现S波,有肺型P波出现,复查彩超肺动脉压较前增高,右心房、右心室变化不大,故考虑可能合并有PE。但患者2年前曾有消化性溃疡出血史,故未予溶栓,仅予低分子肝素钙7500万U,1次/12h,皮下脂肪注射。3d后症状逐渐消失,复查心电图P波正常,10d后查心电图、心脏彩超、胸片,均恢复正常。另2例患者,呼吸困难明显且活动后加重,常规治疗不能缓解,心电图有动态演变,出现SⅠQⅢTⅢ表现,电轴右偏。心脏彩超肺动脉压增高35mmHg,右心房、右心室较前增大,口唇发绀明显,呼吸急促血压下降至90/60mmHg,窦性心动过速,心率增至140～150次/min,双肺可闻干、湿罗音,双下肢浮肿(+),故考虑为大面积PE,经尿激酶100万U+100mL生理盐水,2h内静滴完,两患者呼吸困难症状均得到改善。后继续用肝素钙7500万U,1次/12h,皮下脂肪注射,监测凝血酶原时间,未出现出血并发症,住院10余天后均痊愈出院。

2 讨论

急性肺栓塞的临床表现多种多样,临床上出现所谓“PE三联征”(呼吸困难、胸痛及咯血)者不足30%。小的栓塞可无明显症状或仅表现为气促等1～2个症状,巨大栓塞症状多严重,表现为与肺部体征不相称的劳力性呼吸困难、发绀和休克[2]。此4例患者,2例表现为气促,仅抗凝及小剂量溶栓后,症状即得到改善。2例患者根据持续不缓解的劳力性呼吸困难、发绀、血压下降,心电图及心脏彩超动态演变,考虑为大面积肺栓塞,经积极溶栓治疗后,患者生命也得到挽救。据报道当患者出现休克及心电图有动态演变,出现SⅠQⅢTⅢ时,常提示大块肺栓塞存在[3～4],多引起严重血流动力学障碍,出现休克、心力衰竭而死亡。所以,对高度疑似诊断为急性肺栓塞的患者,尤其是基层医院,因不具备检查条件,如核素肺通气/灌注扫描、磁共振成像(MRI)、肺动脉造影等,或因病情暂不适转诊进行相关确诊检查的病例,可在现有条件下反复多次记录心电图、观察其动态演变,以便早期及时发现PE。如能较充分排除其他诊断,并且无显著出血风险的前提下,可考虑溶栓治疗。尤其疑似诊断为大面积肺栓塞者,宜尽早开始溶栓,目前溶栓是首选治疗方法。通过快速有效的溶栓,可减少闭塞的血管床数量,恢复肺动脉前向血流,减少肺动脉压力和肺血管阻力,改善右心功能和心脏射血功能,减少因急性大面积肺栓塞导致的死亡。

[1] 王雯,哈木拉提.吾甫尔.肺栓塞临床诊治进展[J].中国医刊,2006,38(1):21～24.

[2] 中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,2007,24(5):259～264.

[3] 王辰.老年肺栓塞的诊治[J].中国实用内科杂志,1998,18(10):586～587.

[4] 廖凯兴,宋永慧,李小峰,等.肺血栓栓塞症12例误诊分析[J].中国实用内科杂志,2006,26(7):550.