小儿急性阑尾炎26例误诊原因分析

高妍，陈边防

（酒泉市人民医院，甘肃酒泉735000）

小儿急性阑尾炎26例误诊原因分析

高妍，陈边防

（酒泉市人民医院，甘肃酒泉735000）

目的探讨小儿急性阑尾炎的误诊原因和减少误诊率的措施。方法对儿内科被误诊的26例小儿急性阑尾炎情况和原因进行分析。结果＜7岁患儿误诊率高达80.6%，其中，误诊为急性胃肠炎8例，胃肠型感冒6例，肠系膜淋巴结炎7例，腹型紫癜2例，，卵巢蒂扭转1例，肾盂肾炎1例，急性原发性腹膜炎1例，误诊时间多在发病1～72 h。结论小儿急性阑尾炎由于年龄、解剖生理的特殊性，临床表现的多样化，查体不合作与儿内科医生对该病的临床特点缺乏认识，腹部体位掌握不准确是导致误诊的主要原因。

急性阑尾炎；小儿内科；误诊

小儿急性阑尾炎居儿童急腹症的首位，其临床表现不典型且病情变化快、危险性大，是小儿常见的急腹症之一[1]。小儿阑尾炎症状体征跟成人相比，变化性、不确定性、不典型性尤为突出。不同的患儿、不同的时间或者相同的人在不同时间做检查，都可能出现很大的变化，临床易出现误诊。如不能及时做出正确诊断采取合理治疗措施，容易引起阑尾穿孔、腹膜炎、休克甚至危及生命[2]。笔者回顾性分析了2009年1月至2012年1月误收入我院儿内科的急性阑尾炎病例资料进行分析报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

26例病例中男15例，女11例。年龄≤3岁10例，4～6岁9例，7～9岁4例，＞9岁3例，发病至就诊时＜24 h 5例，24～48 h 10例，48～72 h 9例，＞72 h 2例。

1.2 临床表现

出现不同程度的发热23例，呕吐纳差不适16例，腹泻5例，脓尿1例，3例发病4天后双下肢出现大小不等的紫癜；有明显转移性右下腹痛4例，全腹痛12例，脐周痛8例，下腹痛2例。

1.3 辅助检查

外周血白细胞正常5例，白细胞＞10×109/L 16例，中性粒细胞＞80%18例，C-反应蛋白阳性10例，大便常规见白细胞3例，脓细胞、红细胞1例。B超检查诊断符合率60.2%（18例），腹部平片示肠梗阻1例。

1.4 误诊情况

误诊为急性胃肠炎8例，占30.9%；胃肠型感冒5例，占19.3%；肠系膜淋巴结炎7例，占26.9%；腹型紫癜3例，占11.5%；卵巢蒂扭转1例，占3.8%；肾盂肾炎1例，占3.8%；急性原发性腹膜炎1例，占3.8%。

1.5治疗与转归

26例患儿均入住儿内科予抗感染、解痉、退热等治疗，22例症状不能缓解且加重，请小儿外科会诊后转外科行手术及术后支持治疗后均痊愈出院。有3例患儿在发病3天后出现双下肢大小不等的紫癜确诊为腹型紫癜，予抗过敏、活血化瘀等治疗后痊愈出院。1例确诊为肾盂肾炎给予相关治疗后痊愈出院。

2 误诊原因分析

急性阑尾炎是儿科最常见的急腹症之一，由于小儿神经系统发育不健全，机体调节和适应能力差，致使小儿急性阑尾炎的临床表现不典型、多样化且病情发展快、穿孔发生率高以及小儿叙述不清、查体不合作等特点，极易发生误诊。小儿急性阑尾炎年龄越小症状越不典型，短时间内即会发生穿孔、坏死、弥漫性腹膜炎。有文献报道1～4岁儿童阑尾穿孔危险性最高（占70%～75%）[3]，从发病到穿孔时间常为36～48 h，穿孔率高于65%,且婴幼儿误诊率更高[4]，如不及早诊治极易危及患儿生命。故急性阑尾炎早期正确的诊治不仅应引起小儿外科医师的重视，小儿内科医生更不应忽视。现将易造成误诊的原因进行分析。

（1）发病的特殊性。①由于患儿不能确切表达其发病的具体情况，家长有时也观察不仔细，只能凭主观意识进行表述，不能提供确切病史，对首诊医生难免有时会造成误导。尤其是3岁以下的婴幼儿，语言表述不清，腹部体征不明显也不能配合医生的查体，致使医生无法准确判断固定疼痛的部位及特点；②临床症状不典型。典型的小儿急性阑尾炎以右下腹痛为主要表现，伴恶心、呕吐，诊断较容易。但由于小儿神经系统发育不健全，机体调节和适应能力差及其大网膜发育不全，同时，又因盲肠位置较高，在发病过程中易出现其他伴随症状和急性并发症而引起误诊。发作时多数患儿不是以“转移性右下腹痛”为主要表现，而大多表现为发热和胃肠道症状，腹痛部位不典型，给早期诊断带来困难。在此次所分析的病例中，有8例被误诊为肠系膜淋巴结炎，合并腹泻者被误诊为急性肠胃炎，1例出现脓尿被误诊为肾盂肾炎。出现这类误诊的原因是由于婴幼儿阑尾呈漏斗型，基底较宽，故阑尾腔内炎性渗出物易引入肠腔所致。③特殊的生理特点。患儿在发生阑尾炎及相继的腹膜炎时，由于其腹肌发育尚不完善，腹肌紧张很可能不明显。在腹部查体中，应注意防止两个极端。一个极端是由于患儿哭闹不安，查体中腹肌总是处于紧张状态，此时误认为全腹肌紧张，全腹膜炎存在；另一个极端是，对于腹肌薄弱的患儿，虽有腹膜炎的发生，却无明显的肌紧张，此时肌紧张的程度判定，对于经常处理成人问题的外医生也颇感困难，易于误判为“腹软”。（2）病史采集不详，临床资料分析不够全面。由于临床分科越来越细，各科医生只局限于本科知识范畴，临床诊断思维狭窄易造成误诊。且由于患儿无法确切描述病情，而父母很多时候也对病情观察不够仔细，导致一些主要症状的遗漏，加之医生在体查时不够全面仔细，过分依赖早期的辅助检查，也容易导致误诊。

3 防范误诊的措施

提高儿内科医生对该病的认识，结合小儿解剖生理特点全面细致地采集病史和掌握技巧性的临床查体，防止误诊。应注意以下方面:（1）由于病史表述不清，当患儿有烦躁不安、哭闹、原因不明的发热、呕吐、拒食、精神萎靡，同时伴有可疑腹部体征时，应想到急性阑尾炎的可能性。（2）小儿急性阑尾炎的腹痛常表现为颠簸痛，即在轻拍或颠簸时疼痛加剧，这种异常的表现常为我们提示了线索。（3）小儿患急性阑尾炎时，恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状显著，且出现较早，甚至可发生于腹痛之前，成为首发症状，易误诊为胃肠炎。但与年长患儿不同的是，婴幼儿在发病早期即出现比较显著的全身感染中毒症状，如高热、精神差、嗜睡、拒食等症状，应引起高度重视。典型的阑尾炎三联征由腹痛、呕吐、发热组成，症状的顺序为腹痛先于呕吐与发热，此点是与其他感染性胃肠炎重要的鉴别点[5～6]。（4）婴幼儿腹部检查往往不合作，腹部触诊时要根据患儿有无哭闹拒按，抵抗检查的动作推断有无压痛。小儿腹肌薄弱，腹肌的紧张程度不足以反映腹膜受刺激的情况，即使阑尾穿孔肌紧张仍可不明显，尤其是婴儿。因此，婴幼儿腹部触诊可以采用下述方法：三层触诊法：浅层触诊主要了解腹部下有无肠型及皮肤过敏，中层检查主要明确有无压痛及肌紧张，深层检查主要了解有无肿物及深压痛。深层检查的标志是触及脊柱或腹主动脉及髂动脉波动。对比法分3步进行。首先双手交替触压左右下腹，根据哭闹程度发现压痛，同时凭手感及压下深度体会肌紧张程度，然后以同样的方法对比患侧上下腹。第二步放开患儿左手，允其自由活动，医生双手同时压住左右下腹，任凭患儿以手抵抗，抵抗侧为压痛部位。第三步以一手重按压痛部位，另一手触压其他部位，如患儿仅抵抗压痛处按压之手，则进一步确定压痛部位，并能了解压痛范围大小及其他部位有无压痛。三次检查法：患儿腹部检查至少经过3次，第1次在就诊时，第2次在常规化验返回后，第3次在给药回家前或收住入院前。每次有一定间隔，若3次有1次查体为阴性，则不能称为固定性，需要继续观察，必要时可用镇静剂，使患儿入睡后再检查。（5）重视辅助检查。白细胞特别是中性粒细胞逐渐升高者应及早行B超、血清C-反应蛋白检查。有报道称，C-反应蛋白反应较灵敏，可作为小儿急性阑尾炎动态观察的指标[7]。必要时做腹部CT、腹腔麦氏点穿刺。总之，小儿急性阑尾炎是儿科最易被误诊的急腹症之一。小儿内科医生应从思想上引起高度重视，通过详细询问病史，耐心、细致、严格、有技巧的体格检查，必要的辅助检查，全面分析判断，尽量减少误诊的发生。

[1]严志龙，陈其民，吴晔明，等.婴幼儿阑尾炎的特点分析[J].中华小儿外科杂志，2007,28[1]：51-52.

[2]李光水.小儿急性阑尾炎临床会诊[J].当代医学，2010,16（33）：76-77. [3]周界志.小儿阑尾炎误诊31例分析[J].实用诊断与治疗杂志，2006,20（2）：151.

[4]纪世宏.小儿急性阑尾炎临床诊治探索[J].中外医疗，2009（6）：49.

[5]尼尔逊著，陈荣华译.尼尔逊儿科学[M].第15版.西安：世界图书出版社，1999.

[6]牛玉海.12例异位阑尾炎误诊分析.齐齐哈尔医学院学报，2010，31（20）：3274.

[7]王克来，庄岩，徐德奎.C-反应蛋白在小儿急性阑尾炎诊治中的检测及临床意义[J].中华小儿外科杂志，2004,25（2）：129-130.蒉

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1671-1246（2012）12-0127-02