丙泊酚靶控输注在人流镇痛术中的麻醉体会

李伶芳 徐公元 刘中华

丙泊酚是一种临床麻醉中应用较为广泛的新型超短效静脉麻醉剂，在妇科门诊人流术、门诊小手术中应用最为普遍。靶控输注(target controlled infusion，TCI)技术的优越性已为临床实践所证实[1]，本研究旨在了解丙泊酚靶控输注在人工流产手术麻醉中的有效性和安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取笔者所在医院2011年1月-2012年1月妇科门诊行无痛人流术300例孕妇，妊期40～80 d，年龄为(18.3±4.2)岁，体重(48.5±6.3)kg。ASAⅠ～Ⅱ级，常规术前禁食禁饮，无麻醉前用药。纳入标准：(1)初孕妇女，妊娠40～60 d。(2)既往无丙泊酚过敏或癫痫病史，无重要脏器功能障碍及生殖系统急性感染。(3)术前常规禁食，术前未用药，手术由专人操作。依据丙泊酚静脉不同给药方式随机分为丙泊酚TCI组和静脉推注给药MCI组，每组150例。TCI组年龄(29.9±15.4)岁，身高(153.2±13.4)cm，体重(54.0±19.3)kg，孕期(10.0±2.83)周；MCI组年龄(30.2±15.2)岁，身高(154.0±13.1)cm，体重(54.3±19.1)kg，孕期(10.0±2.85)周。两组年龄、身高、体重、孕期比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者入室后，常规面罩给氧(氧流量2 L/min)，开放上肢肘静脉或前臂浅静脉，接丙泊酚注射液。TCI组：将患者年龄、体重、身高、性别输入计算机，由威利方舟TCI-Ⅱ型输注泵与孕妇组成闭合通路，设定血浆目标靶浓度为3～4 μg/ml，TCI-Ⅱ型输注泵内嵌GePts的药代动力学参数 (Vc=11.766l，K10=0.1520/min，K12=0.2070/min，K13=0.0400/min，K21=0.0920/min，K31=0.0048/min，Keo=0.2500/min)。MCI组：按诱导剂量2.5～3.0 mg/kg，注射速率30 mg/s推注丙泊酚，手术至吸宫前追加丙泊酚25～50 mg。全部两组患者SpO2<90%面罩吸氧，呼吸暂停(>10 s)时纯氧正压人工呼吸。

1.3 监测项目 记录麻醉前5 min(基础值，T0)，诱导后第1 min(T1)、5 min(T2)、10 min(T3)四个时点的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)和血氧饱和度(SpO2)、呼吸抑制(呼吸停止>10 s为呼吸暂停)。统计丙泊酚诱导量、追加量和总用量。观察记录诱导时间(min)：从注射药物到睫毛反射消失的时间。定向力恢复时间(min)：从最后1次给药或停止TCI到患者可正确回答出自己生日的时间。手术时间(min)：扩宫开始至吸宫完毕。自动离院时间(min)：从定向力恢复至自动离开人流休息室。记录术中、术后不良反应发生率(体动、舌后坠、癫痫样动作、局部疼痛、烦躁、咳嗽、欣快感、术后头晕)等。

1.4 镇痛评定标准 显效：受术者安静，完全无痛，扩宫时宫颈松弛度好，完全满足手术要求；有效：受术者术中轻微疼痛，基本安静，扩宫时宫颈度松弛可，手术操作较困难；无效：受术者疼痛与肢动明显，扩宫时宫颈不松弛，手术无法操作。

1.5 统计学处理 采用SPSS 10.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以(x-±s)表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 镇痛效果、用药量、呼吸暂停发生率、诱导时间、定向力恢复及自动离院时间比较 镇痛效果：TCI组显效135例(90.0%)，有 效 15 例 (10.0%)，MCI组显效 113 例 (75.33%)，有效37例(24.67%)，TCI组明显高于MCI组(P<0.05)；总用药量 TCI组 (163.8±24.2)ml高于 MCI组 (191.5±13.2)ml，比较差异无统计学意义(P>0.05)；呼吸抑制或呼吸暂停发生率MCI组12例(8.0%)，明显高于TCI组1例(0.7%)，比较差异有统计学意义(P<0.01)；诱导时间TCI组(1.23±0.5)min，MCI组(1.1±0.3)min；定向力恢复时间及自动离院时间TCI组分别为(11.4±1.2)min、(29.6±5.3)min，明显低于MCI组(15.8±1.4)min、(38.5±7.9)min，比较差异有统计学意义(P<0.01)。

2.2 血流动力学比较 两组患者在诱导后HR、MAP、RR、SpO2均降低(P<0.01)，呼吸变化表现为幅度减小，频率减慢及一过性呼吸暂停，SpO2下降，1 min内最为显著。TCI组明显高于MCI组(P<0.01)，差异显著。见表1。

表1 麻醉后两组HR、MAP、RR、SpO2变化

2.3 术中及术后副作用 两组患者手术均顺利完成，术中癫痫样动18例、局部疼痛21例，欣快感、做梦46例；术后烦躁、咳嗽、恶心8例；无一例发生人工流产综合征发生；两组患者未进行差异性比较。

3 讨论

丙泊酚其分布半衰期为1.8～4.1 min，丙泊酚MCI在人工流产手术麻醉中手术至宫腔扩宫、吸引操作时，又需酌情追加用药， 麻醉深度难以维持平衡。麻醉医生根据经验单次、间断或恒速给药血药浓度和药效可出现“峰”、“谷”交替现象，由此出现药物过量中毒或药效不足交替的险情，对呼吸、循环有一定影响[2]。丙泊酚TCI是以计算机控制输液装置按药代动力学规律给药，根据所选药物的药代动力学参数，计算机根据目标药物浓度实时计算给药速率调整人体内的药物浓度。通过调整靶浓度来控制麻醉深度，使静脉麻醉深度调控简便精确[3]，故丙泊酚靶控输注时均能有效、恒定的血浆靶浓度而达到较好的镇痛效果和麻醉的可控性与安全性。本研究显示，丙泊酚TCI在人流镇痛术中丙泊酚总用量稍大，但镇痛效能、停药后定向力恢复时间、自动离院时间、血流动力学和呼吸的稳定明显优于丙泊酚MCI，比较差异有统计学意义(P<0.01)。TCI诱导时血药浓度平衡稳定，不会出现过高血药浓度，而丙泊酚MCI时，诱导时的单次剂量产生过高的血药浓度，故导致血压下降、血氧饱和度降低等情况，这与Sebel等[4]阐述的丙泊酚药效学特性相符。

丙泊酚全静脉麻醉对呼吸、循环功能有一定抑制作用[5]，其影响程度与注药方式、注药速度、单位时间内药物总量有关，所以其安全性重点在于防止药物对呼吸循环系统的抑制和其他副作用，Miller[6]发现丙泊酚2.0～2.5 mg/kg的诱导剂量可使收缩压下降，外周循环阻力下降，同时心输出量、心脏指数下降等心肌抑制现象。但许幸等[7]研究认为，与静脉推注相比，丙泊酚TCI对患者的心血管功能影响较小，但因TCI给药速度较慢，因此其诱导时间相对较长。我们体会到丙泊酚诱导时，适度延长快速负荷量时间或麻醉维持采用不同输注速度，给药方式设计合理，可大大减轻呼吸和心血管抑制作用。TCI经计算机直接控制目标(血浆或效应部位)浓度，能根据临床需要随时调整给药浓度。因此，与传统给药方式相比，丙泊酚TCI在门诊人工流产手术中操作简便、麻醉精确、深度易控，减少操作盲目性，有效提高麻醉质量，安全性高，值得在临床推广应用。

[1]Gepts E.Pharmacokinetics concePts for TCI anaesthesia[J].Anaesthesia，1998，53(1)：4-12.

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[3]耿志宇，宋琳琳，许幸，等.异丙酚复合芬太尼或瑞芬太尼靶控静脉麻醉与静吸复合麻醉的比较[J].中华麻醉学杂志，2004，24(1)：14-17.

[4]Sebel P S，Lowdon J D.ProPofol：a new intravenous anesthetic[J].Anaesthesiology，1989，71(1)：260.

[5]徐建国，傅素娥，陆雪芳，等.丙泊酚静脉麻醉人工流产的临床研究[J].临床麻醉学杂志，2000，16(11)：561.

[6]Brander B，Blagrove M，Mc Callum G，et al.Dreams，inages and emotions associated with ProPofol anaesthesia[J].Anaesthesia，1997，52(8):750.

[7]许幸，吴新民.丙泊酚靶浓度控制输注用于人工流产麻醉的临床研究[J].中华麻醉学，2001，21(4)：243-244.