认知行为治疗对强直性脊柱炎患者睡眠障碍的影响

王淑华 ，高 玲 ，沙 磊 ，臧银善

（邳州市人民医院a.风湿科；b.骨科，江苏 邳州 221300）

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种主要累及中轴及四肢大关节，并以椎间盘纤维环及其附近结缔组织纤维化和骨化及关节强直为特点的慢性炎性疾病。临床表现为下腰背疼痛，晨僵、夜间症状明显，四肢大关节疼痛，活动困难。近年来AS并发睡眠障碍越来越被临床医师所重视，国外学者早在1999年已将睡眠质量下降作为AS患者生活质量的一项评定指标[1]。认知行为治疗（cognitivebehavior therapy，CBT）是一种对精神及躯体疾病有明显疗效的治疗方法[2-3]。2010年1月至2011年8月邳州市人民医院对41例AS合并睡眠障碍患者采用认知行为治疗，收到满意的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在本院门诊及住院治疗的AS中伴有睡眠障碍的患者81例，均符合1984年修订的强直性脊柱炎纽约标准[4]。纳入标准：1）主诉有失眠症状。①睡眠潜伏期延长，入睡时间＞30 min；②睡眠维持障碍，夜间觉醒次数≥2次，时间>30 min或凌晨早醒；③睡眠质量下降，睡眠浅、多梦；④总睡眠时间缩短，通常＜6 h；⑤日间残留效应，次晨感头晕、精神不振、嗜睡、乏力等。2）上述睡眠紊乱每周至少发生3次。 3）病程持续 2 周以上[5]。 排除标准：1）服用影响睡眠药物在研究开始前2周无法停止的[即长期服用镇静安眠药和（或）糖皮质激素类]。2）有严重焦虑、抑郁倾向者。3）睡眠主观差异过大者（即主观性失眠）。4）伴有其他类型睡眠障碍者,如睡眠呼吸障碍等。

将81例患者按随机数字表法分为2组：认知行为治疗组41例，男30例，女11例，平均年龄（31.8±14.6）岁，AS 平均病程（55.4±28.6）个月，失眠病程（2.5±1.8）个月，疼痛指数（VAS，0～10）为 5.8±1.6。 对照组 40 例，男 28 例，女 12 例，平均年龄（30.2±12.8）岁，AS 平均病程（57.2±30.4）个月，失眠病程（2.1±1.4）个月，疼痛指数（VAS，0～10）为 6.2±1.2。 2 组患者年龄、性别、病程及疼痛指数等方面比较差异均无统计学意义（均 P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 AS基础治疗

2组患者均根据病情选用非甾类抗炎药（NSAIDs）、柳氮磺胺吡啶片口服，部分磺胺药过敏者改用来氟米特或（和）白芍总苷，病情严重者加用生物制剂（如TNF-α拮抗剂，益赛普等）治疗。

1.2.2 CBT

认知行为治疗组在AS基础治疗的基础上，接受睡眠卫生指导、认知疗法等治疗。具体方法参考美国睡眠医学会认知行为治疗及非药物治疗方案[6－7],并制定执行手册。内容包括：1）睡眠限制疗法。主要通过限制患者在床上的时间，人为造成轻度睡眠剥夺状态，达到提高睡眠效率的目的。2）认知疗法。让患者充分认识到睡眠质量比睡眠数量更重要，促进认知重建，纠正患者的非理性思维，让患者以轻松的姿态正视睡眠疗法。3）刺激控制疗法。切断失眠、睡眠时间与床之间的联系，而在良好睡眠与睡眠时间、地点之间重新建立联系；控制入睡习惯、药物限量法、肌肉放松训练；白天尽量少睡，逐渐延长夜间睡眠时间；正确评价睡眠。4）睡眠健康教育。向患者宣传正确的睡眠知识，以便于患者修正不利于自身睡眠的习惯。此方法由1名医生和2名护士共同完成，2次·周-1，4周为1个疗程，期间每周至少进行1次面对面治疗，60～90 min·次-1，并在平时进行电话随访。

1.3 评价方法

采用匹兹堡睡眠质量指数量表（pittsburgh sleep quality index，PSQI）中国修订版[8]评价住院患者的睡眠质量。所有患者均在治疗前、治疗后4周进行PSQI评定，PSQI分由7个因子（睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能）和1个总分组成，累积各因子得分为总分，得分越高，睡眠质量越差。

1.4 统计学方法

2 结果

治疗前2组PSQI总分及各因子分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后认知行为治疗组PSQI总分及各项因子分均低于对照组（P＜0.01或P＜0.05），见表 1。

表1 2组治疗前、后认知行为PSQI因子分的比较 ±s，分

表1 2组治疗前、后认知行为PSQI因子分的比较 ±s，分

*P<0.05，**P<0.01与对照组比较。

认知行为治疗组41对照组组别 n 时间 睡眠质量 入睡时间 睡眠时间 睡眠效率 睡眠障碍 催眠药物 日间功能 PSQI总分治疗前 2.4±0.5 2.4±0.6 2.0±0.7 2.6±0.5 1.4±0.5 1.8±0.8 2.3±0.7 14.1±3.2治疗后 1.6±0.7* 2.1±0.5* 1.5±0.6* 1.8±0.4* 1.0±0.4** 1.4±0.6* 1.8±0.8* 9.2±1.7*治疗前 2.6±0.4 2.5±0.6 2.0±0.5 2.5±0.6 1.2±0.6 2.0±0.7 2.5±0.8 14.3±2.6治疗后 2.5±0.3 2.4±0.7 2.0±0.6 2.5±0.5 1.3±0.4 2.0±0.7 2.5±0.8 14.2±2.5 40

3 讨论

有研究表明，在风湿性疾病患者中，睡眠障碍与疼痛、疲乏、病情活动及情绪低落有时会同时存在，并且特定的睡眠异常与特定的风湿性疾病相关[9－10]。对睡眠障碍患者进行积极的治疗处理，有可能改善风湿病患者的功能，减轻患者的疼痛程度，并提高患者的生活质量。强直性脊柱炎多发于年轻患者，其腰背、关节疼痛和其他关节炎一样严重影响患者的睡眠质量。疼痛是患者提出的引起睡眠问题的最常见原因[11]。在临床上，仅仅控制患者的疼痛症状并不能完全改善AS患者的睡眠质量。

CBT通过提高患者的认识，纠正其的非理性思维，让患者以轻松的姿态正视睡眠，提高睡眠的质量，逐步矫正患者的非理性信念和认知模式。主要包括认知疗法、睡眠健康教育、刺激控制疗法、睡眠限制疗法、放松疗法、生物反馈疗法和矛盾意向法。各方法可单独进行治疗，也可联合进行，最常用的是认知疗法、睡眠健康教育、刺激控制疗法和睡眠限制疗法的联合应用。

国外专家学者[2-3]认为，CBT对精神及躯体疾病有明显的疗效。在多个针对躯体疾病伴发失眠症的研究中均包括了大样本的慢性疼痛患者，如骨关节炎（OA）及纤维肌痛综合征（FM）的患者，表明失眠症的CBT比单独的睡眠卫生改善及常用药物治疗更有效[11]。因此，笔者尝试应用CBT治疗AS合并睡眠障碍均取得了理想的疗效。

在本研究中，AS患者合并的睡眠障碍的患者在积极控制病情活动的基础上采用CBT，明显地改善了AS患者的睡眠质量，PSQI总分及及各项因子分（睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠紊乱、安眠药物、日间功能）均明显低于对照组（P＜0.05或P＜0.01），说明治疗组疗效优于对照组。CBT针对失眠的病因，重塑失眠患者的合理认知模式，缓解各种负性情绪，减弱“唤醒”状态，有助于最终建立条件化、程序化的睡眠行为。笔者认为，在治疗AS疾病本身的同时应当重视患者的睡眠问题，在加强患者睡眠卫生教育的同时，采用CBT可以改善患者的睡眠质量，提高患者的生存质量。

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